三次休克抢救、ECMO（体外膜肺氧和，俗称“人工心肺”）支持下射频消融术、三次血管修补术……在过去一个多月，14岁少年小华（化名）的经历可谓惊心动魄，多次徘徊在生死边缘。医院心儿科、血管外科、ECMO、儿科重症监护室等多学科团队的全力救治下，小华一次次化险为夷，创造了生命的奇迹。
省医专家为患儿开展ECMO下射频消融术。
据了解，小华因突发心肌病、心衰紧急用上了“救命神器”ECMO，这也是全国首例报道的ECMO支持下射频消融术治疗心律失常性心肌病。患儿在使用ECMO一个月后成功撤机，心功能恢复良好，已于日前顺利出院。
迷雾重重辨心疾
一切要从4月20日说起。小华突然感到上腹痛、乏力，两天后还出现了头晕、心慌，呕吐等症状，在当地卫生院就诊，医生查体发现他有心律失常的情况。医院后，小华很快出现心源性休克，医生们高度怀疑是暴发性心肌炎，为快速抢救生命，予ECMO生命支持。然而，病情发展超出预想，小华的心脏功能并没有好转，EF（心脏射血分数）只有10%左右（正常50%-70%），意味着心脏已是苟延残喘的状态，一旦脱离ECMO，生命也将终止。
当地医生医院心研所专家。经了解病情，患儿按暴发性心肌炎治疗效果不好，心功能持续下降，不排除扩张性心肌病，可能需要心脏移植，遂将患儿医院儿科重症监护室。
小华5月5日入院后，儿科重症监护、心儿科、心外小儿科、体外循环科、影像科、心脏移植科、麻醉科等多个科室的专家们会诊，经全面的病史整理及分析，推断患儿可能存在一种罕见的先天性疾病。进一步行心脏超声检查、反复对照测量心电图变化，最终确定患儿是持续性心动过速导致的心律失常性心肌病。
ECMO下消融手术
心律失常性心肌病和暴发性心肌炎有什么不同呢？医院儿科重症监护室副主任医师孙跃玉表示，心律失常性心肌病是因快速心律失常引起的一种少见的、以左室明显扩大和射血分数显著降低的心肌病，以心衰为主要临床表现。暴发性心肌炎则是一种突发和重度弥漫性心肌炎症导致心源性休克、室性心律失常或多器官系统衰竭的临床综合征，通常因病*感染所致，患者一般用上ECMO让心肺暂时休息，7-10天可以逐渐恢复。但这名患儿在ECMO支持下心功能并没有好转，专家们抽丝剥茧，这才发现另有其因。
对于心律失常性心肌病，药物无法控制心动过速，唯一的办法就是进行射频消融术。面对如此棘手的病例，是在ECMO下开展手术治疗，还是先撤机后手术？
医院体外循环科主任周成斌介绍，ECMO是目前高精尖的生命支持手段，以人工管道连通病人的血管，用泵将病人的血引出体外，通过人工肺进行氧合，再将充满氧气的血引入体内，让病人的心和肺得到充分的休息，以利恢复。ECMO技术的难点主要在于抗凝和出血的管理、抗感染、血管通路维护等。
因小华上ECMO已有半个月，右侧股动脉及股静脉均有长时间的置管，伤口出血不断，入院第三天就发生了大出血休克抢救，予床旁紧急血管修补。此外，置管管路可能存在血栓，如何避免在行介入治疗中诱发血栓栓塞，也是需要考虑的问题。
经反复权衡，专家们认为，在患儿心功能如此差的情况下，ECMO支持下开展手术相对更安全，待心功能好转后再行撤机。
连续闯关化险为夷
ECMO下开展射频消融治疗，首先需要更换ECMO导管。一般ECMO导管的使用周期为10-14天，换管也减少了血栓风险，但这个过程需要患儿的心脏恢复自主运作至少10分钟。
医院体外循环科、儿科重症监护科专家密切配合，经灵活给药、精密参数调整，顺利完成换管，度过了第一层考验。手术当天，在多学科护航下，心儿科手术医生曾少颖、梁东坡在ECMO支持下为患儿完成了射频消融手术，手术时间控制在20分钟。
医院心儿科副主任医师曾少颖表示，因患儿心功能差，手术时间窗很短。考虑到患儿右侧股静脉已有置管，介入通路最后选择了颈内静脉，保障有足够的操作空间。在ECMO生命支持下，医生可以较为从容地开展消融治疗，术中还能诱发快速起搏，以确认消融是否彻底。
小华术后心律失常消失，安返病房。随着心功能持续好转，于手术后第4天（“带机”近一个月）成功撤离ECMO。
然而，就在小华撤机一周后，原ECMO置管处伤口再度发生大出血，血液瞬间染红了床单，多学科专家再次投入抢救。此前，患儿已经接受了一次人造血管置换，在股动脉糜烂接近断裂的情况下，血管外科医生果断决定紧急开腹手术，将患儿髂动脉拉出一段，用人造血管搭桥至股浅动脉进行吻合，解决下肢供血问题，成功保住了患儿右腿。小华于日前顺利办理了出院，已能下床行走。
江玲
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