缺血性心肌病（ICM）指由于冠状动脉疾病引起心肌变化、坏死和纤维化，导致严重左心室功能障碍（EF值≤35%-40%）的一种疾病，也是导致心衰的主要病因之一。从近期发表的多项大型RCT研究基线数据来看，心衰患者的缺血性心肌病患病率均达到了50%及以上，在冠脉血运重建之余，针对缺血性病因的心衰患者给予更有针对性的药物治疗或将为该类患者带来更显著的临床获益。在近日举办的长安国际心血管病论坛（CIC）心力衰竭论坛上，医院、广东省心血管病研究所黎励文教授结合多项临床循证医学证据，针对该问题发表了精彩演讲。
ARNI与SGLT2i为心衰患者带来治疗新方向？
根据作用机制不同，目前临床上用于治疗心力衰竭的基本药物主要为：利尿剂、RAAS系统抑制剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等。近年来公布的多项大型临床研究结果提示，相较于其他传统抗心衰药物，ARNI类药物似乎能够为缺血性病因的心衰患者带来更加显著的临床获益；而降糖“新秀”SGLT2i亦同样可以有效改善心衰患者获益。
年，轰动一时的PARADIGM-HF研究证实了全球首个ARNI类心衰新药沙库巴曲缬沙坦的优秀临床疗效，而对该研究的患者基线数据行进一步分析可发现，无论是在沙库巴曲缬沙坦组还是依那普利对照组，存在缺血性心肌病病史、MI病史的患者比例均达到了约60%（59.9%vs.60.1%）和43%（43.3%vs.43.1%）。为进一步明确这两类药物在上述两亚组中的临床疗效差异，研究人员后续又展开了相应的病因学分析，结果发现，相较于ACEI，ARNI更能显著降低患者的冠脉复合终点以及CV死亡和心衰住院风险[1]；而在缺血性病因患者中，ARNI药物的临床获益同样优于依那普利（图1）[2]。
图1.缺血性病因患者应用ARNI类药物或依那普利的获益对比
年ESC期间公布的DAPA-HF研究则引领众人将目光投向了全新的心衰药物——SGLT2i。相较于安慰剂组，达格列净能显著降低患者的CV死亡或心衰恶化的复合终点发生风险显著降低达26%！对该研究的基线数据进行分析亦可发现，缺血性病因患者占比达到了55%，与PARADIGM-HF研究中的数值非常接近；而后续的病因学分析提示，无论心衰患者是否为缺血性病因，达格列净均可降低CV死亡或心衰恶化的复合终点发生风险（图2）。
图2.无论是否为缺血性病因，达格列净均可为患者带来临床获益
“新四联治疗”引领心衰治疗新潮流？值得