一、BMJ病例报道
一例21岁男性患者因呼吸短促、医院就诊，该男子患有肾衰竭伴尿潴留，后续影像学检查确诊了严重双侧肾积水，需行双肾造瘘术。患者自述既往4个月，存在呼吸短促、端坐性呼吸困难、体重减轻、全身乏力等表现。3个月前，有在社区接受口服抗生素治疗，以缓解咳痰、发烧和气短等症状。患者无既往相关病史，无心肌病、心源性猝死家族病史，有既往吸烟史(3年前已戒烟)，无饮酒史，无使用非法药物史。不过，患者有规律饮用能量饮料的习惯，平均每天饮用4罐ml能量饮料(每罐含有mg咖啡因，以及牛磺酸和其他各种成分)，已持续2年。患者回顾偶有消化不良、震颤和心动过速等症状，但未就诊治疗。在入院前的3个月内，由于嗜睡疲乏、身体状况不佳，无法继续坚持学业。患者血肌酐μmol/L，尿素47.4mmol/L，入院后第3天行双肾造瘘术，肾功能未明显改善，患者暂未接受心血管循环或呼吸支持。进一步检查结果发现，患者存在失代偿性心力衰竭、膝盖处凹陷性水肿及腹水，无肺水肿。心电图结果显示：患者轻度非特异性改变，窦性心动过速次/分，QRS波持续时间ms，PR间期正常，导联I和aVL中T波倒置，心电轴左偏（图1）。图1心电图
胸部X片显示：患者心脏肥大，无胸腔积液、肺水肿（图2）。图2胸部X线经胸超声心动图显示：患者左室扩张，左室射血分数严重下降，biplane射血分数11%，不伴有左室肥厚。此外，右心室扩张伴收缩功能受损，双侧心房扩大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，局部少量心包积液（0.4cm）。淤血致双侧心室血栓，需静脉注射肝素抗凝治疗。图3超声心动图病情恶化后，医院，接受更优的机械循环支持。由于亚临床型栓塞、低灌注性脑梗死、急需血液透析的尿*症脑病、肝素诱导性血小板减少症，患者的治疗变得更为复杂。患者第9天在重症监护室接受血液透析，初始给予少量去甲肾上腺素血管升压药物支持（0.04μg/kg/min），未使用正性肌力药物，患者低心排量可能持续了数月，所幸透析过程中未发生心血管性虚脱。考虑到心内血栓和肾衰，最初采用静脉内普通肝素抗凝治疗，肝素治疗第9天，患者血小板计数已降低到70×10^9/L，第12天最低，26×10^9/L（图4）。图4血液检查基于肝素诱导性血小板减少症阳性，转用阿加曲班抗凝。患者在ICU相对稳定后，由于心衰、肾衰，仍需定期规律血液透析，患者血流动力学已稳定，未用血管加压药、正性肌力药物。在转诊后，有考虑对患者实施心肾联合移植术，在泌尿外科检查评估患者是否适合肾脏移植时，发现肾造瘘术、膀胱造瘘术后的患者排尿量改善，已停止血液透析。右心导管检查发现患者心输出量改善（图5），不再考虑行心脏移植术，患者脱离机械循环支持。图5右心导管检查患者于就诊起的第58天出院，出院肌酐值为μmol/L，后续接受心内、肾内、泌尿外等多学科随访。两个月后的心脏磁共振（CMR，图6）结果显示，患者左室射血分数提高到了18%，右室射血分数33%，无瘢痕、炎症及水肿。图62个月后复查心脏磁共振患者出院9个月后，经胸超声心动图（图7）显示：患者右心室功能、大小正常，左室射血分数仍偏低，但已大大提高到了51%，双侧心房正常。图7出院9个月复查超声心动图二、鉴别诊断
这是一例严重且病因不明的双室衰竭、双室血栓，考虑到诸多鉴别诊断：首先，患者无身心压力源，应激性心肌病的可能性不大；应激性心肌病的表现往往更为急性，入院前数月的隐匿性发作少见，且多见于绝经后女性。此外，经胸超声心动图未见应激性心肌病的特征性表现(左心室中段、基底部室壁运动异常，心尖部呈气球样改变等)。其次，考虑继发于心肌炎的心衰，而急性爆发性心肌炎的症状更为典型，CMR结果也未发现典型的心肌炎症改变及纤维化。另外，慢性肾衰竭引起代谢紊乱，进而继发心衰，也是潜在的鉴别诊断之一。由于患者入院时无其他相关心率失常表现，故排除心动过速性心肌病。考虑到患者长期饮用能量饮料，且无相关既往病史和家族史，在停止摄入能量饮料一段时间后，心脏成像结果提示心功能明显改善，故能量饮料引发心脏*性的可能性最大。
三、治疗
患者最初疑似社区获得性肺炎，通过静脉注射速尿和抗生素治疗。抗凝方面，先用普通肝素，后由于肝素引起的血小板减少症，改用阿加曲班、华法林。入院后3天行双侧肾造瘘术，肾功能改善不显著，后临时需血液透析，现肌酐清除率仍偏低，接受肾内、泌尿科随访。患者病情稳定出院后，药物服用情况：华法林每日1次；卡维地洛3.mg，每日两次；呋塞米20mg，每日1次；硝酸异山梨酯20mg，每日两次；肼拉嗪25mg，每日3次；兰索拉唑及口服营养补充剂等。由于患者肾功能损害严重，未选用ACEI类及盐皮质激素受体拮抗剂。四、预后随访
出院后，患者的运动耐力显著提高，无心衰心悸表现，纽约心功能分级(NYHA)I级，血容量和血流动力学稳定。肾功能仍受损严重，肾小球滤过率为18mL/min。在随访期，将卡维地洛的剂量提高到6.25mg。出院9个月后，超声心动图显示患者左心室大小已恢复正常，收缩功能轻度受损，未发现心内血栓。基于患者肾功能损害严重，未能使用治疗心衰的最佳药物。然而，患者的心室功能仍在持续改善中，这可能与停止摄入能量饮料相关，目前已脱离心脏移植团队随访。不过，仍难以预测患者日后的整体恢复过程，不排除复发的可能性，未来需要行肾移植手术的可能性依然不低。五、讨论
关于长期摄入能量饮料对心血管系统的潜在*性作用，既往也有严重个案报道，以及引发心率失常、血压升高的人群研究分析。能量饮料引发心衰的具体机制尚不明晰，较高含量的咖啡因长期过度刺激交感神经系统，可能是重要原因之一。另外，年轻人、孩子对能量饮料更容易上瘾，长此以往可能会对心血管系统造成严重危害，值得社会