左束支传导阻滞对心脏存在危害几乎人尽皆知，但到底危害在哪，如何产生的危害？可能还有人不甚明了。作为严谨的成年人，我们可不能孩子般无赖地说“左束支传导阻滞不好，左束支传导阻滞不好，左束支传导阻滞就是不好”。下面我们就盘点下左束支传导阻滞危害心脏的五大罪状。
作者：何金山
单位：医院
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左束支传导阻滞典型的心电图改变为QRS波增宽ms，V1导联r波，I、aVL、V5、V6导联R波伴q波消失，I、aVL、V5、V6导联QRS波常伴切迹，图1展示了一位患者从正常心电图到左束支传导阻滞的变化。
图1正常窦律到左束支传导阻滞的变化，可见左束支传导阻滞发生后，心电图改变为QRS波增宽ms，V1导联r波，I、aVL、V5、V6导联R波伴q波消失，I、aVL、V5、V6导联QRS波伴切迹
左束支传导阻滞几乎全部为病理性，在健康成年人中，左束支传导阻滞的发生率在0.3%-0.5%，在充血性心衰患者中，左束支传导阻滞的发生率可升高至20%-30%。在一项对例男性患者的30年随访研究中，左束支传导阻滞的发生率从50岁时的1%增加到80岁时的17%。
急性左束支传导阻滞可见于急性心肌梗死，慢性者可伴有扩张型心肌病、缺血性心肌病、心肌炎、高血压等疾病。而左束支传导阻滞确切的发生机制还未完全明了，但其对心血管系统的危害却研究的颇为清楚。
01左束支传导阻滞增加心血管死亡风险
左束支传导阻滞增加心血管死亡的风险有如下几方面的证据：
（1）EF值降低是心血管死亡风险的强预测因子，左束支传导阻滞可导致EF值降低，理论上自然增加心血管死亡风险；
（2）在一项涉及例患者的30年随访研究中，左束支传导阻滞的发生率随年龄增加而明显升高，50岁时为1%，80岁时可达17%，将全部患者分成左束支传导阻滞组和非左束支传导阻滞组，发现左束支传导阻滞组无论全因死亡率，还是猝死发生率，均高于对照组（图2）；
（3）研究发现左束支传导阻滞发生的即刻，即有血流动力学的影响，虽然长期的变化会更加显著，有突然发生的左束支传导阻滞导致急性左心衰的报道，关于左束支传导阻滞的Meta分析发现，随访1年即可出现全因死亡率的差异；
（4）CRT植入后降低心血管死亡率，也反证了左束支传导阻滞增加心血管死亡风险。
图2左束支（灰色）和右束支（浅灰色）传导阻滞相比，无论全因死亡率还是猝死发生率，均升高
02左束支传导阻滞损害左室收缩功能
左束支传导阻滞导致左室收缩功能障碍已经被广泛认可，其作用在心脏结构正常的人和心肌病患者中具有明显差异，只有左束支传导阻滞而没有心脏结构异常或心肌病者，EF值仅轻度降低，伴有缺血或非缺血性心肌病者，EF值下降更加明显（图3）。
图3和正常对照组相比，左束支传导阻滞组EF值和左室收缩功能下降更加明显
左束支导致左室收缩功能下降的原因，根本在于左室收缩协调性的丧失，在左束支传导阻滞的情况下，激动沿着右束支下传，右室和室间隔首先被激动，室间隔发生收缩，引起左室的血液向侧壁流动，这部分血液没有流向主动脉，无有效的射血。而当左室侧壁激动时，室间隔收缩完成，不能配合左室侧壁一起将血液排入主动脉。而且，这种收缩协调性的丧失，造成了左室侧壁面临着较大的压力，且进行了大量的无效收缩，最终引起左室扩大这样的结构改变。
03左束支传导阻滞可加重二尖瓣反流
二尖瓣反流在充血性心衰患者中并不少见，接近20%-30%的患者伴有中重度的二尖瓣反流，增加远期死亡率。CRT植入后近1/3的患者出现二尖瓣反流程度的减轻，反证了左束支传导阻滞可造成二尖瓣反流。
左束支传导阻滞导致二尖瓣反流有如下机制：
（1）正常心脏激动传导时，沿着左束支首先激动乳头肌和腱索，后激动心室壁，从而使得心室收缩时腱索已经牵引瓣叶闭合，没有二尖瓣的反流，在左束支传导阻滞时，上述激动顺序发生了改变，左室收缩时二尖瓣尚未闭合，从而发生了二尖瓣的反流；
（2）左束支传导阻滞造成的左室扩大，以及乳头肌和腱索结构的改变，导致了二尖瓣瓣环和瓣叶结构的不匹配，以及乳头肌和腱索不能有效收缩，造成了二尖瓣反流。
04左束支传导阻滞造成左室舒张功能障碍
左束支传导阻滞及其引起的左室扩大，会造成左室内压力长期持久的升高，左室充盈面临的阻力增大，左房压力升高。左房压力升高后可造成肺循环阻力增大，轻者表现为活动后呼吸困难，严重者可发生急性左心衰、急性肺水肿。甚至既往心脏结构正常，突然发生的左束支传导阻滞，除外急性心肌梗死，还可发生严重的急性肺水肿。
05左束支传导阻滞导致右室功能障碍
心脏是一个整体，左右心室仅隔着一个室间隔，感性来讲，左室的问题，也会影响到右室。最直接的逻辑，左束支传导阻滞造成左室充盈压力增高，传递至左房和肺静脉，自然也可影响到肺动脉。肺动脉是右室血液的疏通通道，肺动脉压力增高，右室的流出压力增大，长此以往，可导致右室功能障碍。而且左束支传导阻滞时，间隔的舒缩对心室射血没有正向作用，几乎均为负向作用，间隔的异常收缩可造成左室侧壁压力增大，左室扩大，右室同样。而且，对于已经发生了右室扩大和右室功能障碍的患者，常常CRT反应不佳，可能提示此时左束支传导阻滞造成的心脏重构已经进入终末阶段。
结语了解左束支传导阻滞这常见的五大危害，对合适的患者及时开始CRT治疗，使能够从CRT治疗获益的患者早期得到治疗，就不罔我们对左束支传导阻滞发出的真心“谴责”！
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