体格检查-颈部检查
重点难点掌握颈部外形与分区、颈部检查的内容，特别是甲状腺、血管和气管的检查，甲状腺肿大的分度及临床意义、气管偏移的临床意义。熟悉甲状腺功能亢进症的特点以及几种甲状腺包块的鉴别诊断；颈部包块特点与鉴别、颈部血管异常的临床意义。了解颈部皮肤检查；颈部姿势与运动异常的临床意义。一、颈部外形与分区（一）颈部外形?正常人颈部直立，两侧对称?体型瘦长者颈显细长?矮胖型者颈显粗短?男性甲状软骨比较突出，女性则比较平坦（二）颈部分区分两大区域?颈前三角区：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域?颈后三角区：胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域二、颈部姿势与运动（一）颈部姿势?正常人颈部伸曲、转动自如?斜颈：见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩。?先天性斜颈：摆正病人头位，病侧胸锁乳突肌的胸骨端出现隆起，此为本病的特征性表现。（二）颈部运动注意：颈部动态与静态的变化?颈部松软无力，抬不起头：见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等?颈部运动受限并伴有疼痛：见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等?颈项强直：为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等三、颈部皮肤与包块（一）颈部皮肤注意：有无蜘蛛痣、感染、瘢痕、瘘管及神经性皮炎等。?蜘蛛痣：常见于前颈根部皮肤。?神经性皮炎：好发于背侧颈部。蜘蛛痣（二）颈部包块?注意：部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛，与邻近器官的关系等特点?非特异性淋巴结炎：质地不硬、有轻度压痛?恶性肿瘤淋巴结转移：质地较硬且伴有原发病的症体?血液系统疾病：常有全身性、无痛性淋巴结肿大?颈部囊状瘤：常呈圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能小?颈部囊肿：包块弹性大又无全身症状?甲状腺肿大或来源于甲状腺的包块：包块可随吞咽向上移动四、颈部血管（一）颈静脉怒张正常人颈静脉充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3处?颈静脉怒张：卧位时充盈度超过正常水平或坐位时明显充盈?临床意义：心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉回流受阻（二）颈动脉和颈静脉搏动颈动脉搏动：?正常人看不到颈动脉搏动?颈动脉搏动：心排血量增加及脉压差增大时，如主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢等颈静脉搏动：?见于三尖瓣关闭不全时颈静脉和颈动脉搏动分类
搏动
范围
搏动感
静脉搏动
柔和
弥散
无
动脉搏动
强劲
局限膨胀性
明显
（三）颈部血管杂音注意：杂音部位、性质、强度、音调、出现时间、传导方向、体位改变及呼吸对杂音的影响。?颈部大血管区血管性杂音：多为颈或椎动脉狭窄?在锁骨上窝杂音：锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫?若听到连续性静脉“嗡鸣”音：为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，用手指压迫颈静脉后即可消失五、甲状腺（一）检查方法?视诊：正常多不易看到，女性青年发育期可略增大?触诊：（单手、双手法）注意：大小、硬度、光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤?听诊：低调连续性血管杂音，考虑甲状腺机能亢进1.触诊甲状腺峡部用示指从胸骨上切迹向上触摸至甲状腺峡部部位，嘱受检者吞咽，可感到气管前软组织在手指下滑动，由此判断有无肿大和肿块。2.触诊甲状腺侧叶（1）前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指和环指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在气管旁，使甲状腺在此四指之间，配合吞咽动作，以拇指滑动触摸甲状腺。同法检查另一侧甲状腺。（2）后面触诊：一手示指和中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指向前推挤对侧胸锁乳突肌后缘，示指和中指在前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作。用同样方法检查另一侧甲状腺。（二）甲状腺肿大分度根据甲状腺肿大程度，可分为三度Ⅰ度：不能看出肿大但能触及Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内Ⅲ度：超过胸锁乳突肌（三）甲状腺肿大原因?单纯甲状腺肿?甲亢?甲状腺癌?甲状腺腺瘤?桥本甲状腺炎?结节性甲状腺肿（四）甲状腺肿大临床意义?甲状腺功能亢进：质地较柔软，可触及细震颤或能听声嗡鸣样血管杂音?单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥漫性或结节性,无震颤和血管杂音?甲状腺癌：包块可呈结节状，不规则，质硬六、气管（一）气管位置正常气管居中，在胸骨上窝前正中线。（二）检查方法将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（三）气管偏移的临床意义拉向健侧：?大量胸腔积液?气胸?纵隔肿瘤?单侧甲状腺肿大拉向患侧：?肺不张?肺纤维化?胸膜粘连气管Oliver征主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大挤压其下方的左支气管，因此每随心脏搏动可触到气管的向下拽动。本章小结：1.颈部包块及颈部血管异常的临床意义。2.甲状腺检查方法、甲状腺肿大分度及临床意义。3.气管偏移的临床意义。考试无捷径、学习有方法
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