READINGTIME
栏目
第二十一期
READINGTIME第二十一期第一部分：完全性左束支阻滞
当室上性冲动，例如窦性、房性或交界性冲动在左束支内的传导中断或比右束支传导延迟40ms时，冲动通过右束支先激动室间隔右侧，右心室先激动，同时穿间隔引起左心室激动，左心室激动延迟。心电图诊断要点∶
①PR间期正常。②宽QRS波，QRS波间期≥ms。③V1导联QRS波呈QS形或rS形，r波间期窄且振幅极低，S波宽深。④V5、V6左胸导联R峰时间≥60ms。⑤I、V5、V6导联R波粗钝、切迹，正常间隔小q波消失，aVL导联间隔小q波可存在。⑥继发性ST-T改变∶ST-T方向通常与同导联QRS主波方向相反。完全性左束支阻滞男性，57岁。
临床诊断：扩张型心肌病。心电图示窦性心律，宽QRS波，V1导联呈rS形，r波振幅极低伴S波深，Ⅰ、V5、V6导联R波粗钝、切迹；V5、V6导联若为单纯继发性ST-T改变，理应ST段下斜形压低伴T波倒置，但本例ST段水平形压低伴T波直立，提示合并原发性ST-T改变。心电图诊断：①窦性心律；②完全性左束支阻滞；③ST-T改变，请结合临床。右图.完全性左束支阻滞时，室间隔右侧先激动，初始除极向量背离V1导联，r波消失或极小，同时Ⅰ、V5、V6导联正常间隔小q波消失。完全性左束支阻滞时，左心室和右心室除极不同步，右侧室间隔下部先除极，然后穿间隔引起左心室除极，I、aVL、V5、V6导联出现粗钝、切迹R波，整个QRS波间期增宽。左心室的除极突破点可以靠近左前分支区域或左后分支区域，肢体导联电轴右偏或左偏。完全性左束支阻滞和心肌梗死
完全性左束支阻滞影响QRS波初始除极，V1导联QRS波可呈QS形，会掩盖急性心肌梗死的病理性Q波；同时，V1-V2导联QRS波呈QS、rS形伴继发性ST段抬高和T波直立，酷似超急性T波和ST段抬高型心肌梗死，因此，完全性左束支阻滞伴急性心肌缺血/梗死是临床心电图鉴别诊断的难点之一。
完全性左束支阻滞的类型
A.左束支主干阻滞，右心室激动（绿色箭头）穿间隔引起左心室除极，左心室除极顺序不同于正常情况，左侧导联记录到粗钝、切迹QRS波。
B.左前分支和左后分支同时阻滞，左中隔支传导正常时，左侧室间隔仍先除极，初始QRS除极电势朝向右、前方，指向V1导联，背离V6导联，V5、V6导联仍有间隔q波形成，左心室其余部分由右心室激动穿间隔和左中隔支除极区域扩布而来，左心室除极顺序不同于正常情况，左侧导联记录到有间隔q波的粗钝、切迹QRS波群。
C.左分支传导比对侧右束支延迟40ms，右心室激动穿间隔进入左心室期间，左分支延迟激动已经下传，若左分支延迟程度同步，左心室除极仍遵循左前分支和左后分支除极模式，QRS波形态相对正常、切迹少，无间隔q波。
完全性左束支阻滞时，当QRS主波正向时，T波可以直立，称为R波同向性T波，在部分受检者中这是一种正常现象。当QRS主波负向时，正常情况下，T波应该直立（例如V1-V3导联），称为S波反向性T波，若出现S波同向性T波，则属于异常情况，胸痛患者要警惕急性心肌缺血。
完全性左束支阻滞时，V1-V3导联ST段抬高可≥5mm，很难单独根据ST段抬高程度判读有无合并急性心肌缺血/梗死∶单纯完全性左束支阻滞时，ST段抬高和T波升支融合处多为凹面向上形，若出现上斜形或凸而向上形，要警惕急性心肌缺血/梗死。
Sgarbossa标准年，美国学者斯加尔伯萨（Sgarbossa）提出了在完全性左束支阻滞和心室起搏背景下识别急性心肌梗死的心电图指标∶①ORS波直立的导联，ST段同向性抬高≥1mm，计为5分。②V1-V3导联ST段同向性压低≥1mm，计为3分。
③ORS主波负向的导联，ST段抬高≥5mm，计为2分。
完全性左束支阻滞和心室起搏背景下，判别急性心肌梗死的心电图标准。
A-B.QRS主波向上，伴同向性ST段抬高≥1mm。C.QRS主波向下伴ST段抬高≥5mm，注意该ST段和T波前支形成凸面向上形抬高形态，典型的心肌梗死ST段抬高。D.QRS主波向下伴同向性ST段压低≥1mm。典型的Sgarbossa心电图改变有助于快速识别急性心肌梗死，但很多情况属于不典型图形或心肌梗死演变期图形，ST-T形态介于单纯完全性左束支阻滞和完全性左束支阻滞合并急性心肌梗死形态之间，仍然很难判断。不过，纵览12或18导联心电图，出现≥2种Sgarbossa心电图改变多提示完全性左束支阻滞合并急性心肌梗死。改良的Sgarbossa标准
Sgarbossa标准总分≥3分诊断完全性左束支阻滞合并急性心肌梗死的特异度达90%，阳性预测值达88%，但敏感度很低，仅有36%。年，美国学者史密斯（SmithSW）对Sgarbossa第三个标准进行了修正，提出改良的Sgarhossa标准∶①≥1个ORS主波直立的导联ST段抬高≥1mm。②V1-V3导联出现≥1个导联ST段压低≥1mm。③≥1个导联不成比例的反向性ST段偏移，例如ST段抬高振幅≥S波振幅的25%，ST段压低振幅≥R波振幅的25%。左束支阻滞合并心肌梗死男性，67岁。胸痛1小时入院。
心电图示窦性心律，QRS波间期ms，V1导联呈rS形，S波宽深，Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波粗钝、切迹，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V4导联ST段显著抬高，Ⅲ、aVF导联ST段抬高呈凸面向上形，V1-V4导联呈上斜形；V2导联ST段抬高接近13mm，S波深度40mm，ST段偏移振幅/S波振幅25%，Ⅰ、aVL、V6导联ST段不成比例的压低，V6导联R波振幅15mm，ST段压低4mm，ST段偏移振幅/R波振幅25%。
心电图诊断：①窦性心律；②ST段抬高型前间壁、前壁和下壁心肌梗死；③完全性左束支阻滞。
男性，88岁。胸痛30分钟入院。
心电图示窦性心律，QRS波间期ms，V1导联QRS波呈rS形，S波宽深，V5、V6导联QRS波粗钝、切迹，V1—V4导联ST段显著抬高。
心电图诊断：①窦性心律；②ST段抬高型前间壁和前壁心肌梗死；③完全性左束支阻滞
改良的Sgarbossa标准把完全性左束支阻滞背景下的急性心肌梗死心电图判读敏感度提高至80%，特异度无明显差异。左束支的近端是房室结动脉（来自右冠状动脉）和间隔支（来自左前降支）双重供血，前壁心肌梗死合并新发完全性左束支阻滞提示大面积室间隔坏死，临床有迅速进展为完全性房室阻滞的风险。左束支阻滞的分度
左束支阻滞的阻滞程度也可进行三级分度：
一度左束支阻滞视左束支延后右束支激动的时间长短，左束支阻滞图形可呈不典型图形、不完全性左束支阻滞或完全性左束支阻滞。左束支内传导严重延迟时（40ms），心电图表现为持续性完全性左束支阻滞图形。二度I型左束支阻滞有三种类型∶①直接显示型：左束支阻滞图形进行性加重，周期性出现，见图B；
②不完全隐匿型：周期中第1个QRS波正常，系延迟增量不足以出现左束支阻滞图形，随后传导阻滞进行性加重，逐渐出现左束支阻滞图形，见图A；
③完全隐匿型：初始延迟已经是完全性左束支阻滞，进一步延迟图形不变，见图C。
二度I型右束支阻滞同样有此三种类型。
二度Ⅱ型左束支阻滞二度Ⅱ型左束支阻滞表现为完全性左束支阻滞图形间歇性出现。A.窦性心律，前四个QRS波为完全性左束支阻滞图形，其后QRS波正常，为二度Ⅱ型左束支阻滞。
B.2︰1左束支阻滞。正常QRS波和完全性左束支阻滞图形交替出现。2︰1束支阻滞图形需要和舒张期室性期前收缩、2︰1旁道下传等心律失常鉴别
2∶1完全性左束支阻滞时，正常QRS波和完全性左束支阻滞图形交替出现。高度左束支阻滞时，心电图多数QRS波为完全性左束支阻滞图形，少数为正常QRS波。诊断二度左束支阻滞时，室上性冲动间期和PR间期应保持恒定，排除频率依赖性左束支阻滞。三度左束支阻滞时，心电图恒定出现完全性左束支阻滞图形。不完全性左束支阻滞
不完全不完全性左束支阻滞的心电图诊断要点：①成人QRS波间期～ms。②心电图表现为左心室肥厚图形。③I、V5、V6导联正常间隔q波丢失;若QRS波出现钝挫、切迹，诊断可能性增加。④V5、V6导联R峰时间≥60ms。图26-19不完全性左束支阻滞
女性，54岁。临床诊断扩张型心肌病。心电图示窦性心律，Ⅰ、V5、V6导联间隔q波消失，Ⅰ导联R波稍显粗钝，QRS波间期ms，V5、V6导联R峰时间70ms，RV5+SV1=56mm。
心电图诊断：①窦性心律；②电轴左偏；③不完全性左束支阻滞；④双心房异常；⑤左心室肥厚；⑥ST-T改变，请结合临床。下图为放大%的V5导联，红色箭头所示正常间隔q波丢失。
图26-20不完全性左束支阻滞
女性，70岁。临床诊断冠心病。
心电图示窦性心律，QRS波间期ms，V1导联QRS波呈rS形，r波振幅极低，Ⅰ、V5、V6导联间隔q波消失，形态粗钝、切迹，V5、V6导联R峰时间70ms。
心电图诊断：①窦性心律，②不完全性左束支阻滞，③R波递增不良，④ST-T改变，请结合临床。图26-20与图26-19相比的相同点：V1-V2导联QRS波均呈rS形，S波宽深；
不同点：图26-20的V5导联R波振幅不高，左心室肥厚特征不明显，但R波切迹的出现更支持诊断不完全性左束支阻滞。
不完全性左束支阻滞时，左束支的电学传导延缓而非中断，相当于轻型一度左束支阻滞。初始心室激动从右侧室间隔开始，右心室激动和穿间隔激动左心室的时间里，左束支下传的电冲动已经到来，左心室游离壁的除极仍然依靠左束支系统完成，因此，QSR波切迹不及完全性左束支典型。左束支内的电学传导越缓慢，不完全性左束支阻滞图形将越靠近完全性左束支阻滞图形，例如QRS波间期进行性增宽、R峰时间进行性延迟等。间隔q波
通常认为V1导联QRS波的初始除极r波对应于V5、V6导联的间隔q波，但两者并不能完全等同。临床心电图研究发现，V5、V6导联的间隔q波消失时，接近30%的受检者V1导联仍可记录到初始r波，说明V1导联r波和间隔q波相关性很差，因为相对于I和V6导联，V1导联有前后方向（Z轴），初始除极如果靠右前方，V1导联可记录到小r波，但尚不至于在I和V6导联记录到间隔q波。这也是部分完全性和不完全性左束支阻滞仍可记录到V导联初始r波，而I、V5、V6导联间隔q波消失的原因。图示横面QRS环在胸前导联轴上的投影形成间隔q波。
蓝色箭头为初始间隔向量，指向右、前、上方，朝向V1导联，背离V5、V6导联，在V1导联形成初始r波，V5、V6导联形成间隔q波。
红色箭头所示初始间隔向量改变后，V1导联仍可分得部分向右、向前向量，记录到初始r波，但初始向量已经朝向V5导联，故左胸导联记录不到间隔q波，说明间隔q波和V1导联初始r波并非一一对应关系。
间隔q波消失是左束支阻滞的一个诊断标准，但间隔q波缺失心电图并非都是左束支阻滞，一部分是左侧室间隔心肌纤维化的结果。间隔q波丢失女性，66岁。临床诊断不稳定型心绞痛。
心电图诊断：①窦性心律；②左心室肥厚；③ST-T改变，请结合临床。
本例心电图与图26-19相似，但有以下几点不同：
①QRS波间期仅80ms；
②V5、V6导联R峰时间仅有40ms，未达不完全性左束支诊断标准；但Ⅰ、V5、V6导联间隔q波丢失，是否系左侧室间隔心肌纤维化或不完全性左束支阻滞极早期，尚不能肯定。
随着年龄增长，间隔q波缺失发生率增加，特别是≥50岁的群体。年龄50岁时，间隔q波的缺失率为6.5%，≥50岁则高达12%。
READINGTIME第二十一期第二部分：非特异性室内传导障碍
心电图的QRS波间期≥ms，形态不呈典型的右束支阻滞和左束支阻滞图形，即为非特异性室内传导障碍，是心内膜下终末部浦肯野纤维网、心室壁内传导延缓和梗死周围阻滞所致，也是心肌弥漫性病变的心电图标志。非特异性室内传导障碍根据V1导联QRS波形态，分为三类∶①类右束支阻滞图形：V导联QRS波以R波为主，为M、qR、Rs、QR等形态。②类左束支阻滞图形；V1导联QRS波以S波为主，为rS、QS、qrS等形态。③不确定型：V1导联QRS波呈RS形，或QRS形态较正常无明显改变，仅间期增宽≥ms。非特异性室内阻滞时，QRS波间期可以匀均增宽，例如抗心律失常药物过量、高钾血症、严重心肌病变等（图B）；亦可以初始QRS除极正常，终末部增宽（图A）或初始QRS除极延迟，终末部时限正常。A.女性，50岁。临床诊断扩张型心肌病，心电图示窦性心律，非特异性室内传导障碍（类左束支阻滞形态）。
B.男性，64岁。1年前曾患下壁心肌梗死。心电图示窦性心律，非特异性室内传导障碍（类右束支阻滞形态）
强调的是：部分完全性左束支阻滞患者的心脏向后下方扩大、转位，V5、V6导联QRS波仍以S波为主，钝挫和切迹R波出现于后壁（V7-V9）导联，这种情况不能诊断为非特异性室内传导障碍，加做后壁导联有助于明确诊断。一例完全性左束支阻滞，V5导联呈rS形，V6导联呈R/S形，R/S振幅比值1，V1和Ⅰ、aVL导联呈典型左束支阻滞图形，需要加做后壁导联明确粗钝、切迹R波是否出现。aVL导联QRS波酷似qr波，同步比较其他导联起始部和终末部清晰的QRS波，可见所谓aVL的“q波”实际是近乎等电位线的除极波。
临床上，非特异性室内传导障碍多见于严重器质性心脏病，例如陈归性心肌梗死、终末期心力衰竭、心肌病、重症心肌炎浸润性心肌病（心肌淀粉样变性、结节病等），应积极治疗原发病。双束支阻滞
左束支和右束支同时发生阻滞时称为双束支阻滞。一侧束支的传导落后于对侧束支40ms，心电图将出现延迟侧束支阻滞图形；如果双侧束支同步延迟，心电图QRS波形态正常，仅有PR间期延长;当左束支、右束支或两者兼而有之发生二度阻滞时，心电图表现更为复杂，出现间歇性束支阻滞、交替型束支阻滞等改变。PR间期延长合并单侧束支阻滞模式左束支和右束支同时出现轻度传导延迟时，可以不引起心电图改变，诊断主要依靠电生理标测希氏束波至心室激动之间的时间延迟。左束支和右束支的传导中度延迟时，如果两侧束支延迟时间相等，QRS波形态正常，心电图PR间期延长，无法和一度房室阻滞鉴别，只能依靠心内电生理标测确诊。当一侧束支延迟时间比对侧束支40ms，心电图表现为PR间期延长和延迟侧束支阻滞图形。PR间期延长伴右束支阻滞
男性，42岁。临床诊断三尖瓣下移畸形。
心电图为窦性心律，电轴重度右偏（?），PR间期延长ms，存在一度房室阻滞；V1导联QRS波群呈rsR′形伴继发性T波倒置，QRS波间期ms，Ⅰ、V4—V6导联S波宽浅，间期40ms，符合完全性右束支阻滞图形。
心电图诊断：①窦性心律；②右心房异常；③左心室高电压；④一度左束支和一度右束支不同步阻滞，或一度房室阻滞合并完全性右束支阻滞，请结合临床。
心内电生理标测时，束支内传导延迟的指标是希氏束至心室之间的激动时间延迟（H-V间期，正常35～55ms）：轻微延迟时，仅H-V延长，例如延长20ms，心电图PR间期正常；显著延迟时，不仅H-V延长（多数是希氏束近段阻滞），心电图PR间期也延长。心电图推导的阻滞部位需要经心内电生理检查确认。
PR间期延长伴单侧束支阻滞图形，心电图的解释可能有两种∶
①一度房室阻滞（阻滞部位位于房室结层面）合并束支阻滞；②一度双侧束支不同步阻滞。双束支阻滞所致PR间期延长伴单侧束支阻滞图形，电生理上又分为两种情况∶
①左束支和右束支一度不同步阻滞；②一侧束支一度阻滞，另一侧束支三度阻滞。电生理研究证实右束支阻滞时，如果PR间期正常，70%是一度房室阻滞合并右束支阻滞，30%是双侧束支阻滞;如果PR间期延长，30%是一度房室阻滞合并右束支阻滞，70%是双束支阻滞。左束支阻滞时，如果PR间期正常，40%是一度房室滞合并左束支阻滞，60%是双侧阻滞阻滞；如果PR间期延长，20%是一度房室阻滞合并左束支阻滞，80%是双束支阻滞。单侧束支阻滞伴正常PR间期和单侧束支阻滞伴PR间期延长的阻滞层面分布窦性心律，PR间期ms，V1导联QRS波呈rS形，QRS波间期ms，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联R波粗钝、切迹，图形符合完全性左束支阻滞。
心电图诊断：①窦性心律；②一度左束支和一度右束支不同步阻滞，或一度房室阻滞合并完全性左束支阻滞，请结合临床。
因此，心电图PR间期延长伴单侧束支阻滞时，无论左束支或右束支阻滞，倾向于首先诊断双束支阻滞，次要诊断一度房室阻滞合并单侧束支阻滞。三度房室阻滞
右束支和左束支的电学传导完全中断时，心电图表现等同于三度房室阻滞。电生理研究证实，三成房室阻滞中，60%的阳就层面位于双束支水平，20%位于希氏束层面，20%位于房室交界区。三度房室阻滞时，宽QRS波逸搏心律提示阻滞层面位于束支水平，包括两种情况∶①交界性逸搏伴单侧束支阻滞；②室性逸搏。左束支和右束支2∶1阻滞左束支和右束支同步2∶1阻滞时，心电图表现为2∶1房室阻滞，无束支阻滞图形，2∶1房室阻滞和左束支＋右束支同步阻滞无法鉴别。左束支和右束支不同步2∶1阻滞时，心电图表现为2∶1的QRS波脱漏伴单侧束支阻滞∶在单侧束支阻滞的情况下，容易推导QRS波脱漏的原因是另一侧束支发生传导中断（图26-28A）。此型心电图改变和2∶1房室阻滞伴单侧束支阻滞相同。图26-28二度双束支阻滞
一例患者的动态心电图记录。
A.窦性心律伴完全性右束支阻滞，PR间期正常，QRS波呈2︰1脱落（草*色圆圈所示其后无QRS波的P波），显然左束支发生2︰1阻滞。B.窦性心律，完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现，左束支和右束支交替发生2︰1阻滞。2∶1双束支阻滞心电图还能出现右束支阻滞和左束支阻滞交替。此型包括两种情况∶①一侧束支恒定一度阻滞，传导极度延迟，另一侧束支2∶1阻滞；②双侧束支交替阻滞。每侧束支的传导比例均为2∶1，传导速度相等时，PR间期固定；传导速度不等时，PR间期地交替出现。实际是每侧束支的有效不应期短于两个基础心动周期，但各自长于一个心动周期，故交替传导（图26-28B）。二度I型和型混杂的双束支阻滞一侧束支内出现二度I型阻滞，另一侧束支内出现二度Ⅱ型阻滞，根据QRS波是否脱漏，分为两种情况∶①无QRS波脱漏，双侧束支阻滞比例不固定，一侧束支阻滞图形文氏改变，PR间期正常和突然延长，PR间期改变周期与束支阻滞周期相同；②有QRS脱漏，双侧束支传导阻滞同步且阻滞比例固定，PR间期正常伴一侧束支文氏改变直至QRS波脱漏。双束支相同阻滞比例、不同二度阻滞类型的心电图机制同步右束支3︰2二度Ⅰ型阻滞和左束支3︰2二度Ⅱ型阻滞心电图形成机制。
第1搏：无论左束支和右束支，均是阻滞后第1次激动，束支度过不应期，左束支和右束支传导正常，心电图PR间期正常，QRS波形态正常。
第2搏：右束支内传导延迟，发生二度Ⅰ型阻滞的延迟期，左束支传导正常，心电图PR间期正常，右束支延迟激动，QRS波呈完全性右束支阻滞。
第3搏，右束支和左束支分别遭遇二度Ⅰ型和二度Ⅱ型阻滞的阻滞期，传导中断，QRS波漏搏。
双侧束支合并不同程度的二度I型或Ⅱ型阻滞，心电图会出现不同比例的各种混杂PR间期和束支阻滞周期型改变，心电图更为复杂。以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
心电学院医学图片库