这是一例反复发作心衰的心肌血运重建患者，遵循指南推荐，在心衰稳定后即给予了沙库巴曲缬沙坦治疗，在滴定至最大可耐受剂量后，患者心功能明显好转，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平下降，LVEF水平提升，从指南到临床，知行合一，给患者带来了更好的生活。
点评专家
陈魁教授
医院心内科副主任，博士学位，硕士研究生导师。年07月于河南医科大学心血管内科研究生毕业，获硕士学位。年06月于北京医科大学心血管内科博士研究生毕业获博士学位。年08月至年12月在美国阿肯色州立大学医学院心血管内科进行博士后工作。于医院心血管内科工作至今，历任副主任医师，主任医师，心内科副主任。
擅长心血管疾病的介入治疗，包括冠心病的经皮冠脉球囊成形术，支架植入术，心律失常的射频消融术，先天性心脏病的介入封堵术，二尖瓣狭窄病人的经皮球囊成形术，永久起搏器植入术等以及心衰的治疗。
心衰反复不好转？
ARNI给患者带来治疗新希望
心衰严重影响患者的生活质量和临床结局。既往我们只能应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂这三种心衰治疗的“金三角”药物。然而，心衰不能控制的患者仍不在少数。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的上市给患者带来了治疗的新希望，其代表药物沙库巴曲缬沙坦由两种有效成分沙库巴曲和缬沙坦组成，对脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ受体发挥双重抑制作用，里程碑式的PARADIGM-HF研究已证实，其疗效优于传统ACEI依那普利。
因此，欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊疗指南推荐，对于经ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ级推荐，B类证据）。
反复住院的心衰患者
用ARNI替代ACEI/ARB有效
病例
（本病例医院徐志伟医生提供）★病例资料
▎基本情况：
患者，女性，54岁。拟“反复胸闷气喘不适2年余，加重伴咳痰2日”为主诉于年9月19日入院。
▎现病史：
患者2年前开始在活动时出现胸闷气喘不适症状，反复发作并加重，无胸痛不适症状，未予诊疗。
半年前开始胸闷气喘加重多次就诊，予以改善心功能后行冠脉造影及支架植入术。2日前胸闷气喘明显加重，夜间强迫端坐位，伴咳痰，为进一步诊疗于年9月再次收入院。
▎既往史：
高血压病病史约6年，目前氯沙坦降压。2型糖尿病病史10年，近3月开始使精蛋白重组人胰岛素混合注射液（30/70）注射液控制血糖。
▎个人史：
否认吸烟、饮酒史。
▎手术史：
年6月6日，行冠状动脉造影术，提示冠脉三支病变，右冠状动脉（RCA）置入支架2枚。年6月22日再次行介入术，左前降支（LAD）依次置入药物涂层支架2枚，左回旋支（LCX）远端狭窄处置入支架1枚。
▎体格检查：
体温36.5度，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压/86mmHg。神清，急性面容，痛苦貌，口唇无紫绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性啰音，心率98次/分，律齐，主动脉及二尖瓣听诊区未及明显杂音，腹软稍膨隆，双下肢中度浮肿。
▎实验室检查：
NT-proBNP.00pg/ml↑，乳酸脱氢酶U/L↑，中性粒细胞比率78.70%↑，余未见明显异常。
★辅助检查
胸片示肺部感染。
▎心电图：ST段改变。
图1患者入院心电图
▎心脏超声：左室壁心肌运动普遍减低，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压，左心及右房增大，左心功能降低，LVEF31%。
图2患者入院心脏超声结果
▎初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、支架置入后、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级，肺部感染，高血压病，2型糖尿病。
▎诊疗经过及随访情况：
住院治疗方案：在给予美托洛尔缓释片、螺内酯、呋塞米、地高辛、阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、曲美他嗪、胰岛素、头孢唑肟等抗心衰、利尿、抗血小板、稳定斑块、营养心肌、降糖、抗感染的基础上，考虑患者反复因心衰加重住院，加用沙库巴曲缬沙坦75mgbid治疗。患者气促、胸闷症状好转后出院。
病情进展：患者出院1月后又感胸闷气促症状加重，复查NT-proBNP.00pg/ml↑，再次住院，在心衰症状稳定后，重新滴定沙库巴曲缬沙坦及美托洛尔缓释片剂量如下，心衰症状好转后患者出院。
图3患者药物滴定过程
出院后药物剂量调整如下，最终将沙库巴曲缬沙坦剂量增至mgbid，在此期间患者血压、心率保持稳定，NT-proBNP持续下降，左室射血分数（LVEF）持续上升。
图4出院后剂量调整
图5患者NT-proBNP变化
图6患者LVEF变化
病例体会：患者经完全血运重建后仍时有心衰急性加重，给予沙库巴曲缬沙坦治疗后症状明显缓解，活动耐量明显提高。由此可见，急性心衰症状稳定后开始使用沙库巴曲缬沙坦，并逐步滴定至靶剂量，具有良好的安全性和耐受性。
★专家点评
▎陈魁主任对本病例做出肯定：
病例各项辅助检查全面，诊断明确。该患者血压、心率、LVEF及NT-proBNP得到控制有赖于沙库巴曲缬沙坦和琥珀酸美托洛尔缓释片逐步滴定到靶剂量。
▎同时，陈魁主任也给予了如下建议：
关于既往检查结果及治疗：表格非常详尽地展现了患者入院前指标及治疗方案的变化，但该患者合并有高血压及糖尿病，如果能在既往检查结果及治疗表格中加入患者血压及血糖的变化，将更加具有指导意义。
关于随访：随访细致，完整。除临床情况外，对血压、心率、出院后药物滴定、NT-proBNP、LVEF及左室内径等重要指标进行了密切的观察，资料完整。心衰患者需要进行全方位的综合管理，该患者合并有糖尿病，随访中应添加血糖管理，血糖的管理对心血管病预后起着重要的作用。
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