熟悉而又陌生的BNP
BNP属于利钠肽家族中的主要成员之一。当心肌细胞受到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩大、压力负荷增加时，首先形成一个含个氨基酸的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有个氨基酸的B型利钠肽原（proBNP），后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为一个N端含有76个氨基酸的NT-proBNP和一个环状结构含有32个氨基酸的BNP。BNP和NT-proBNP主要由心室肌产生并分泌入血，心房肌也可产生一定量的BNP/NT-proBNP。BNP的生理功能包括扩张血管、排水、排钠，抑制RAAS系统和交感神经系统活性，而NT-proBNP无生理活性。图1BNP和NT-proBNP的合成和代谢过程图2BNP的生理作用BNP和NT-proBNP看似相似，实则有不少区别（表1）。BNP和NT-proBNP对心衰的诊断界值存在差异，我国心力衰竭指南指出，BNPng/L、NT-proBNPng/L时通常可排除急性心衰，BNP35ng/L、NT-proBNPng/L时通常可排除慢性心衰。需要注意的是，不同化验室检测的标记物不同，在临床上应用时应注意区分。表1BNP和NT-proBNP的区别7种情况，BNP水平可能被高估
1.肾功能不全肾脏是代谢和排泄体内许多物质的场所，包括BNP和NT-proBNP，但肾功能不全对二者的影响存在一定的差异。BNP分子量较小，除了肾脏清除之外，还可通过血中的中性内切酶和蛋白酶清除；而NT-proBNP主要由肾脏等器官清除和排泄。因此，肾功能不全对NT-proBNP的影响大于BNP。根据我国心力衰竭指南推荐，普通人群诊断急性心衰的NT-proBNP的界值为ng/L，而肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）时应ng/L。2.年龄增加随着年龄的增加，体内许多激素水平均呈下降趋势，但BNP似乎是一个特例。已有多项研究证实，BNP水平在高龄患者中反而呈增高的趋势，其原因可能与高龄所致的肾功能下降、心肌顺应性下降及心脏质量增加等因素有关。我国心力衰竭指南推荐，诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平ng/L，50岁以上ng/L，75岁以上应ng/L。3.心房颤动已有研究证实，房颤患者体内BNP的水平显著高于正常窦性心律人群，且心房组织的BNP浓度显著高于心室组织，表明房颤患者BNP水平升高主要源于心房组织。此外，房颤与心衰这两种疾病具有相互促进的关系，两者常常合并存在，因此房颤患者体内BNP水平升高并不难理解。4.炎症和肿瘤当人体存在炎症反应或者合并肿瘤时，在炎症因子的刺激下，体内BNP的合成和释放增加，这种效应可独立于心衰所导致的血流动力学改变。5.甲状腺功能亢进有研究数据显示，在甲亢而不合并心力衰竭的患者中，BNP水平可升高数倍，在甲状腺功能恢复正常后BNP水平可随之下降。与炎症因子的效应类似，甲状腺激素也可以直接刺激体内BNP的合成和释放。6.应用药物正是因为BNP在心衰的诊断和预后判断中应用广泛，很多人对BNP持有这样的误解：BNP是导致心衰的一种物质，并视BNP如“猛虎”。实际上，恰恰相反，BNP水平的升高可认为是心脏为拯救自己的一种手段，BNP具有利钠、利尿和扩血管等作用，衰竭的心脏正是通过BNP升高试图减少自己承担的负荷。可惜的是，依靠心脏自己产生的BNP作用有限，难以逆转心衰的过程。正是基于这样的理论基础，一些治疗心衰的药物，如沙库巴曲缬沙坦和重组人脑利钠肽等，通过直接补充或者抑制代谢等方法提高体内的BNP水平。应用这些药物时也会导致体内BNP水平升高，但不影响NT-proBNP。因此，应用上述药物的患者，应检测NT-proBNP。7.IgG结合后导致巨proBNP血症罕见情况下，体内的γ免疫蛋白（IgG）可以和proBNP的N末端结合，形成分子量高达道尔顿的结合物，不容易在体内被清除，因此在检测时出现BNP极端升高而不符合临床表现的情况。如何判断这种情况是否存在呢？实际上，人体内另一个利钠肽家族成员——心房利钠肽（ANP）与BNP的水平大致相当，有条件的机构可联合检测ANP和BNP，若出现BNP水平远大于ANP的情况，应考虑存在巨proBNP血症的可能。3种情况，BNP水平可能被低估
1.肥胖这似乎是肥胖者身上出现的一个不太正常的现象，但许多研究结果已经证实了这一现象的存在。肥胖导致BNP水平下降可能与如下机制有关：一方面，肥胖患者存在胰岛素抵抗，抑制体内BNP/NT-proBNP的合成和分泌；另一方面，肥胖者脂肪细胞可表达BNP的两种受体NPR-A和NPR-C，促进BNP的代谢。2.心包积液和限制性心包炎BNP的合成、分泌与心肌组织张力增高有关，其中心衰引起的液体潴留是导致心肌组织张力增高的主要病因。当心包存在积液或者限制性心包炎时，如同给心脏穿上了厚厚的铠甲，心肌组织扩张受限。因此，心包积液和限制性心包炎的患者，虽然心脏功能严重下降，但BNP升高却不明显。3.处于急性肺水肿或急性心梗的早期在心衰加重或者急性心肌梗死的早期（1.5h以内），BNP水平的变化可不明显，这是由于BNP基因的表达、转录、合成和分泌等过程需要一定的时间，过早检测没有真正反映病情的严重性。学会给BNP做加、减法
BNP已逐渐成为临床上最常用的检验指标，除了用于诊断心衰和判断预后之外，还可用于心源性喘憋和呼吸源性喘憋的鉴别诊断等。然而，临床上常可遇到如下场景：症状与心衰完全相符，而BNP水平却很低；或者BNP水平很高，但患者临床表现却与心衰大相径庭。如何解读临床表现与BNP检验结果的差异，是常常绕不开的话题。如上所述，在遇到BNP与临床表现不符合的“陷阱”时，除了重新审视患者的临床表现之外，还应当思考一个问题，即BNP是否被高估或者低估了？对于BNP可能被高估的情况（例如肾功能衰竭、老年人、房颤等），应学会给BNP做减法；而对于BNP可能被低估的情况（例如肥胖、大量心包积液等），应学会给BNP做加法（图3）。图3BNP结果解读的加、减法参考文献：1.ToshioNishikimi,YasuakiNakagawa.PotentialpitfallswheninterpretingplasmaBNPlevelsinheartfailurepractice.JournalofCardiology.;June1.2.WeberM,HammC.RoleofB-typenatriureticpeptide(BNP)andNT-proBNPinclinicalroutine.Heart.;92(6):-.3.AlawiehH,ChemalyTE,AlamS,KhraicheM.TowardsPoint-of-CareHeartFailureDiagnosticPlatforms:BNPandNT-proBNPBiosensors.Sensors(Basel).;19(22):.4.《医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》专家组.医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议.中华全科医师杂志,;16(3):-.5.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,,46(10):-.??
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