张加强教授
医院
一例行肺减容术的患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺心病，手术过程顺利，但术后出现右心衰，在对右心衰处理的过程中，外科医生与麻醉科医生的意见发生分歧：外科医生认为患者心衰，不能扩容，会加重肺水肿和心衰；麻醉科医生则认为患者右心衰是由于容量不足、血压低所致，应扩容治疗，提高血压、改善灌注。该患者能否进行扩容治疗？此类患者的术中容量管理有哪些要点？让我们跟随张加强教授一探究竟。
1病例讨论
章放香教授
医院
郑 宏教授
*医科大学
医院
蔡宏伟教授
医院
2病例摘要
患者，男性，64岁
主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，再发加重1月
现病史：10余年前患者无明显诱因反复出现咳嗽、咳*白痰，痰粘稠不易咳出，伴胸闷、气喘，每逢秋冬季节交替或天气变冷时加重，医院确诊“慢阻肺”，先后多次在当地住院治疗，具体不详，症状时轻时重。近1月来感上述症状加重，伴纳差、乏力，活动耐力逐渐下降，医院住院治疗25天，具体用药不详，效差。今为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺病，急性加重，肺源性心脏病，失代偿期，呼吸衰竭，Ⅱ型”为诊断，于年5月7日收入呼吸与危重症医学科。
既往史：无特殊。
入院治疗：入院后完善相关检查，给予抑酸护胃、抗感染、改善循环、抗凝等对症支持治疗，症状好转。但患者双肺多发肺大疱，活动能力受限，患者及家属希望得到更进一步改善肺功能的治疗，经胸外科医生会诊及病情评估后，建议外科手术治疗。年5月12日转入胸外科病房。
术前诊断：1.COPD急性加重期，Ⅰ型呼吸衰竭；2.肺大疱；3.肺源性心脏病，心功能不全，心功能分级Ⅳ级；4.心律失常，房性早搏；5.肺结节；6.胆囊结石并胆囊炎；7.肝囊肿
拟行手术：胸腔镜下右肺大疱切除术
3术前检查
体格检查：体温（T）36.5℃，脉搏（P）76次/分，呼吸频率（RR）22次/分，血压（BP）/78mmHg；神志清，精神差，慢性病容，口唇发绀；桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿啰音；心律齐；双下肢无水肿
辅助检查：PH7.，动脉血氧分压（PaO2）67.5mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35.5mmHg；脑钠肽（BNP）2,ng/L，尿素9.46mmol/L
胸部CT：1.双肺慢阻肺改变；2.双肺肺气肿、肺大疱；3.双肺炎症，陈旧性病变；4.双肺结节，建议动态观察；5.双肺支气管管壁增厚，管腔稍扩张；6.心影增大，肺动脉增宽；主动脉及冠脉管壁钙化；7.双侧胸膜局限性增厚；8.左侧第7肋骨、部分椎体附件骨高密度影，考虑骨岛可能；9.肝囊肿可能；胆囊结石并胆囊炎
心电图（5月9日）：窦性心动过速；右心房异常；房性早搏；部分导联ST-T异常；V1导联R/S＞1；顺钟向转位
心脏彩超（5月9日）：1.右心大；2.肺动脉高压（重度）；3.三尖瓣重度反流；4.右室流出道增宽；5.主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；6.左室舒张功能减退
术前评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级，纽约心脏病学会（NTHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，活动代谢当量（MET）＜2
4麻醉及术中经过
5月18日进行手术，患者入室BP/80mmHg，HR次/分，吸空气脉搏血氧饱和度（SpO2）85%。局麻超声引导下行左桡动脉，右颈内静脉穿刺置管顺利。
麻醉诱导：静脉快诱导经口顺利插入左双腔支气管导管。
麻醉维持：静脉吸入复合维持，去甲肾上腺素持续泵注0.05μg/（kg·min），维持BP90～/50～70mmHg。
术中经过：于5月18日行“胸腔镜下右肺减容术＋胸膜粘连烙断术”，术中实施左侧单肺通气，术程顺利，总入量1,ml（代血浆ml，晶体液ml，红细胞1U，血浆ml），总出量ml（出血约ml，尿量约ml）；术后转入麻醉重症监护室（AICU），血气分析见下表。
表血气分析结果
5术后管理
5月18日转入AICU：入室时患者全麻未醒，予以机械通气，压力控制通气（PCV）模式：吸入氧浓度（FiO2）80%，吸气压力（PC）20cmH2O，呼吸频率（F）12次/分，SpO%。
查体：T36.2℃，P次/分，BP/70mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝。心律不齐，腹软，胸部伤口敷料包裹外观干燥，胸引流管2根，尿管1根，双下肢无水肿。
诊疗措施：①镇静镇痛治疗，重症监护，营养支持对症治疗；②呼吸管理，呼吸机辅助呼吸，给予雾化祛痰，解痉平喘，抗感染治疗；③循环管理，给予强心扩冠，营养心肌，改善微循环治疗。
13:30
入室持续泵注去甲肾上腺素0.05μg（kg·min），同时给予泵注米力农0.3μg/（kg·min），多巴酚丁胺1.5μg/（kg·min），BP95～/50～65mmHg，HR～次/分。
16:30
BP下降至75～85/45～55mmHg水平，HR上升主次/分，呼叫上级医师，给予强心利尿处理，同时调整强心药物剂量米力农0.4μg/（kg·min），多巴酚丁胺2.5μg/（kg·min），循环未见好转。
19:00
液体平衡＋ml，BP75～85/45～55mmHg，HR～次/分，加用肾上腺素0.05μg/（kg·min），艾司洛尔50mg/h。
急诊心电图：窦性心动过速＋异位心律；频发多源房性早搏，无休止性紊乱性房性心动过速；室性早搏；右心房异常；部分导联ST-T异常，QRS电轴右偏，顺时钟转位。
床旁心脏超声：右心明显增大，左心容积缩小。
此时外科医生与麻醉科医生的处理意见发生分歧，外科医生认为患者心衰，不能扩容，会加重肺水肿和心衰；麻醉科医生认为患者右心衰是由于容量不足，血压低所致，应扩容治疗，提高血压，改善灌注。
21:00
开始扩容，逐渐调整血管活性药物剂量，BP80～90/50～60mmHg，HR～次/分。
22:00
BP90～/50～65mmHg，HR～次／分。
5月19日07:00
体平衡＋ml，BP90～/50～65mmHg，HR～次/分。SpO%～99%（呼吸机辅助呼吸）。
血管活性药物泵注：去甲肾上腺素0.08μg/（kg·min），肾上腺素0.05μg/（kg·min），艾司洛尔mg/h，米力农0.3μg/（kg·min），多巴酚丁胺3μg/（kg·min）。
查体：两肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。双下肢轻度水肿。右侧前胸壁皮下气肿明显。右侧胸腔引流瓶持续大量气泡逸出。
心脏彩超：肺动脉压较前降低，中度肺动脉高压。
20:30
出现右侧瞳孔散大约5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔约2mm，对光反射可。四肢均可见自发活动，病理反射阴性。神志清楚，精神差。紧急请神经内科会诊，建议：脱机后查头颅磁共振平扫，密切观察，对症支持治疗。
5月20日08:00
充分吸痰后拔除气管导管，予面罩吸氧5L/min，SpO%。至5月20日07:00液体平衡＋2,ml。BP90～/50～65mmHg，HR95～次/分，SpO%～95%（面罩吸氧5L/min）。处理：泵注艾司洛尔mg/h，米力农0.3μg/（kg·min），多巴酚丁胺3μg/（kg·min）。
5月21日至5月20日07:00患者液体平衡＋1,ml。BP/65mmHg，HR99次／分，SpO%～99%（面罩吸氧5L/min）。处理：泵注艾司洛尔mg/h。
10:10
转入胸外科病房，患者面罩吸氧5L/min，监测SpO%，神志清，精神可。
查体：BP/63mmHg，HR99次/分，T36.4℃，双侧瞳孔不对称，左侧直径3mm，右侧直径4.5mm，对光反射迟钝，听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。四肢肌力肌张力可，双下肢无水肿。右上肢及前胸壁、右侧颈面部皮下气肿明显，握雪感明显，右侧双路胸腔闭式引流中可见大量气泡逸出。
6深入思考
问题1
?
该患者容量管理有何要点？外科医生与麻醉科医生发生分歧的原因是什么？
章放香教授：该患者心功能不全，容量的可调节范围小，为稳定循环需要增快心率，但这也加重了患者的右心功能衰竭。这类患者麻醉管理的关键在于容量管理，术中麻醉科医生在超声监测下实施液体管理，但是心衰患者发生循环衰竭时的容量控制与补充容量存在矛盾，这也是麻醉科医生和外科医生的意见冲突来源。蔡宏伟教授：导致临床症状的原因、诱因很多，但只有在前期做出正确诊断才能更好地指导临床治疗。回顾该病例，两个科室的矛盾在于对患者的诊断不同（麻醉科：低容量，外科：右心衰）。个人认为，该患者术前慢阻肺和呼吸衰竭的诊断十分明确，但是心衰的诊断比较欠缺。患者仅存在右心功能不全，并没有明显的右心衰症状体征（下肢水肿），也无其他证据支持心衰诊断；术中低血压原因主要考虑低容量，因而患者在扩容治疗下循环得到了改善；其次考虑患者心功能不全甚至心衰，进行强心治疗。除了超声监测以外，经典的容量监测指标也很重要，如动态CVP监测等。问题2
?
该患者的循环衰竭如何处理？强心、利尿、扩血管的抗心衰措施如何实施？
郑宏教授：术前多学科会诊对此类患者的围术期管理十分重要，容量管理应当参考压力监测、心肺功能监测、超声监测等。对于该患者循环衰竭的处理，我们应当明确以下四点：①右心衰增加心输出量时会增加心率，慎用艾司洛尔；②补充容量是循环衰竭患者的基本需要，我们应当使用米力农、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等药物尽量调整患者心功能；③维持患者出入量平衡；④增加心输出量，防止肺水肿，防止右心衰。蔡宏伟教授：对于COPD以及其他呼吸功能损害的患者，艾司洛尔可能引起气道压增加，增加肺部并发症的风险，应当慎用。章放香教授：以往心衰治疗措施主要是强心、利尿、扩血管，但是目前的证据表明，心衰患者的治疗应当以稳定循环为主要目标，主要治疗措施不是强心，而是利尿剂＋β受体阻滞剂。7麻醉管理总结
在AICU中，外科医生与麻醉科医生管理患者的理念存在差异，麻醉科医生对患者整体生命体征的把控更加全面。该患者术中循环衰竭主要考虑低血容量与右心衰，在外科与麻醉科共同协商下，采取了扩容治疗措施，同时积极调整心功能，提高血压，改善灌注，最终患者预后转归良好。
8延伸思考
1.对于合并肺动脉高压的心衰患者，发生循环衰竭时，应该扩容还是限制液体入量？
2.术中给予利尿剂所致的出入量不平衡是否导致了术后低血容量？
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