Q1：医生，怎么判断我已有了心力衰竭？
回答：年3月美国心力衰竭协会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、及日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布撰写《心力衰竭的通用定义和分类》，提出了心力衰竭（heartfailure，HF）的通用定义，给出了新的分期及分类标准，并得到我国心衰学会的认可。心力衰竭是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。
1、症状与体征（1）典型症状：呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、运动耐量降低、乏力，疲倦、踝关节肿胀、运动不能；除了脚踝以外身体其他部位的肿胀俯身呼吸困难；（2）体征：较特异的：颈静脉压升高、第三心音、伴第三、四心音的重叠奔马律心脏肥大，侧向移位的心尖脉冲肝颈静脉回流征等。2、心脏结构和／或功能异常包括：射血分数（EF）＜50％、异常的心腔扩大、E/E＇＞15、中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄或反流。3、心衰须经客观证据证实，至少符合以下一项：（1）利钠肽水平升高。利钠肽[如脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]是诊断心衰不可或缺的组成部分，特别是在诊断不确定时，已经成为目前的诊疗标准之一。BNP大于等于即可诊断。2）通过影像学（如胸片或超声心动图发现高充盈压）或静态或激发状态时的血液动力学测量（如右心导管、肺动脉导管）所获得的肺或全身性充血的客观证据。Q2：医生，我得了心力衰竭怎么治疗？回答：慢性心力衰竭治疗：生活方式管理
嘱患者监测体重、尿量；
如体重持续增加，3天增加2kg，提示容量超负荷；
控制液体摄入量；
D期：1.5-2L/天；急性心衰：1.5L/天；
限钠：慢性心衰：6g/天；急性心衰：2g/天。
抗心衰七种武器：利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）沙库巴曲缬沙坦（ARNI）[以上三者为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂]β受体阻滞剂螺内酯伊伐布雷定1、病人应该按需使用利尿剂，首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，而将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）归于RAAS抑制剂的范畴内，当病人未用过血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）时，应优选使用ARNI药物，β受体阻滞应联合使用，以上两类药物可以改善心衰患者预后；2、之后应根据患者肾功能及血钾水平，选用醛固酮受体拮抗剂；如螺内酯。3、根据患者肾功能水平，当肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m2可以用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂达格列净，当eGFR≥20ml/min/1.73m2，考虑使用恩格列净；4、对于特殊的人群，重度心力衰竭，按照指南使用后仍有症状，可以考虑加用硝酸酯类药物；窦性心动过速患者，窦性静息心率大于70次/分时，考虑加用伊伐布雷定。使用利尿剂要使患者达到“干重”状态；
RAS抑制剂和β受体阻滞剂应达到目标剂量或耐受剂量；
螺内酯国内推荐的最大剂量为每天20mg（起始剂量从10mg/d开始）；
伊伐布雷定目标剂量为7.5mgbid（起始剂量从2.5mgbid开始）。
一是应用RAS抑制剂和β受体阻滞剂阻断过度激活的神经内分泌系统；
二是应用利尿剂消除液体潴留(适当的容量负荷管理)；
三是β受体阻滞剂和伊伐布雷定联合使用使心率在静息状态下达到55~65次/分(优化的心率管理)。
第一步，如患者存在液体潴留，应使用利尿剂，目前80%左右的患者都应使用利尿剂治疗；
第二步，加入RAS抑制剂及β受体阻滞剂形成治疗的“*金搭档”；
第三步，加入螺内酯形成治疗“金三角”；
第四步，窦性心律患者心率增快在70次/分以上，可加用伊伐布雷定。仍有症状患者也可以加用地高辛；
第五步，如在第二步中使用的是ACEI或ARB，此时可以用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI或ARB。需要指出的是，近几年的一系列研究提示，该药和ACEI/ARB一样，也可以用于尚不稳定的心衰患者如出院前和出院后的早期患者，即在心衰的全程应用，且由于该药在许多方面占优，故亦可作为RAS抑制剂起始选用的药物。
急性心力衰竭治疗：1.一般处理
（1）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显，尤其指端SaO%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%)；
（2）出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大岀血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在ml以内，不要超ml。保持每天出入量负平衡约ml，严重肺水肿者水负平衡为0~ml/d，3至5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制钠摄入2g/d。
2.药物治疗
（1）基础治疗：
阿片类药物，如吗啡(Ⅱb类,B级)
(伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用)
洋地*类(Ⅱa类,C级)
（2）利尿剂(I类,B级)
a.袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者：
常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用；
推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉20~40mg，或托拉塞米10-20mg；
如既往已使用袢利尿剂，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量；
通过监测患者症状、尿量、肾功能及电解质的变化来决定是否需要增加剂量；
如果初治用药后没有反应或利尿作用很弱，可在初次静脉使用袢利尿剂2h倍增剂量，如有需要，可增至最大推荐剂量。
利尿剂的使用
适应症：
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
应用方法：
根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量。
根据体重调整利尿剂剂量（每天体重变化是最可靠的监测指标）
体重每天减少0.5~1.0Kg为宜，一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持；
根据液体潴留情况随时调整剂量；
教会患者自行调整剂量。
开始应用或调整剂量后1~2周内复查肾功能和血钾。
常用口服袢利尿剂
b.托伐普坦
推荐常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者(Ⅱa类,B级)；
对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率；
建议起始剂量7.5~15mg/d,疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。
托伐普坦
血管加压素V2受体拮抗剂，在急性心衰，慢性稳定心衰，HFrEF，HFpEF均有证据，改善淤血，不影响肾功能，在合并低钠血症心衰病人减少死亡。
适应症：
顽固性水肿，或合并低钠血症，或有肾功能损害倾向的患者。
禁忌症：
低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，与细胞色素PA4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素）合用，无尿。
使用剂量：
起始剂量7.5-15mg/天，通常为15mg/天，最大剂量30-60mg/天。
使用持续时间：
尽早使用，如持续有容量超负荷症状，可继续使用，长期服药患者前18个月每月监测肝功能，此后每3-6月检查肝功能。
注意事项：
不限液：限液是一般心衰患者的基础治疗，而服用托伐普坦不严格限液，在服用药物24小时内要避免限液，避免发生高钠血症。
监测：使用24小时内必须监测血钠。
（3）血管扩张药物
应用指征(收缩压是评估患者是否适宜使用的重要指标)
收缩压90mmHg的患者可使用以缓解症状,尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；
收缩压90mmHg或症状性低血压患者禁用；
有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用；
HFpEF患者因对容量更加敏感，使用应谨慎；
应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整剂量。
a.硝酸酯类药物（Ⅱa，B)
适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。
紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。
b.硝普钠（Ⅱb，B)
适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者,特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病。
c.乌拉地尔（Ⅱb，B)
适用：高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰患者。
-μg/min，严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25mg,根据血压调整剂量
注：
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会岀现反跳现象；
硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。
d.重组人利钠肽rhBNP(IIa,B)
扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低心脏前、后负荷；
同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制RAAS和交感神经系统的作用；
该药对急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状；
给药方式：负荷量1.5-2μg/kg静脉缓推或不用负荷量，继以0.-0.01μg/kg/min维持，根据血压调整剂量。
（4）正性肌力药物(Ⅱb,C)
应用指征：
适用于低血压(收缩压90mmHg)和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能。
注意事项：
血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/淤血减轻时则应尽快停用；
药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；
常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；
血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
a.多巴胺
3μg/kg/min:激动多巴胺受体,扩张肾动脉；
3-5μg/kg/min:激动心脏β1受体,正性肌力作用；
5μg/kg/min：激动心脏β1受体、外周血管α受体；
从小剂量起始,根据病情逐渐调节,最大剂量20ug/kg/min。
b.多巴酚丁胺
作用于β1肾上腺素能受体，而对β2和α受体的作用极小。
维持剂量2.5-10μg/kg/min；
一般持续用药时间不超过3-7天；
不良反应有心律失常、心动过速。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。
注：正在应用β-受体阻滞剂的病人不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。
c.磷酸二酯酶抑制剂
通过抑制磷酸二酯酶活性,使细胞内环磷酸腺苷浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力；
主要药物米力农，负荷剂量25-75μg/kg静脉注射(10min)，继以0.-μg/kg/min静脉点滴维持，一般用药时间3-5d；
不良反应：低血压和心律失常。
d.左西孟旦
Ca2+增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩血管的作用。
负荷量6-12μg/kg静脉注射(10min)，继以0.05-0.2μg/kg/min静脉滴注24h，低血压时不推荐给予负荷剂量；
应用时需监测患者血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
（5）收缩血管药物
对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素，肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注；
心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压(Ⅱb,B)；
血管收缩药物可导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害,用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。
（6）抗凝治疗
心衰患者深静脉血栓和肺栓塞发生风险高,如无抗凝禁忌症,需抗凝治疗。
心力衰竭病人血栓栓塞风险估计为每年1%-4.5%；
住院的心力衰竭病人发生有症状的肺动脉栓塞的风险为非心力衰竭病人的2.15倍；
发生有症状的深静脉血栓栓塞的风险为非心力衰竭病人的1.21倍。
表2：急性心衰常用血管扩张药及其剂量
干暖：调整口服药物。
干冷：首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
湿暖：血管型首选扩血管药物，其次利尿剂；而心脏型首选利尿剂，其次扩血管药物，若利尿剂抵抗还可请肾内科实施超滤。
湿冷：比较复杂，如收缩压90mmHg，则给予扩血管药物、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用强心；如收缩压90mmHg，则首选强心药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再利尿。对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。
表3：急性心衰常用正性肌力药物、血管收缩药及其剂量
Q3：医生，心力衰竭有哪些最新治疗方法？回答：1、HFrEF的心衰新四联治疗柳叶刀上发表的一篇研究对EMPHASIS-HF（n＝）、PARADIGM-HF（n＝）和DAPA-HF（n＝）随机对照研究数据进行了交叉分析，间接评估新四联治疗[ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i]与传统治疗（ACEI、ARB和β受体阻滞剂）在HFrEF患者中的治疗效果。研究表明与传统治疗相比，新四联治疗：（1）降低62％的心血管死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险（HR0.38，95％CI0.30-0.47）；（2）降低50％的心血管死亡风险（HR0.50，95％CI0.37-0.67）；（3）降低68％的心衰入院风险（HR0.32，95％CI0.24-0.43）；（4）降低47％的全因死亡风险（HR0.53，95％CI0.40-0.70）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂这是一种治疗慢性心衰的新药，也是一种降糖药物，在肾小管近段重吸收葡萄糖从而降低血糖，同时增加尿液中的葡萄糖含量，有一定的利尿和降低血压作用，这些降糖、利尿、轻度降压的作用对心衰都是有益的。达格列净治疗可使主要复合终点心血管死亡或心衰恶化风险降低达26%，即每治疗21例患者就可减少1例的心血管死亡或心衰恶化，证实了这种药物的临床有效性及实际使用价值。
在年发布的我国慢性心力衰竭基层诊疗指南中SGLT-2抑制剂就被推荐为Ⅰ类药物，B级证据。证据就来自DAPA-HF研究。
沙库巴曲缬沙坦钠
首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一种新型药物，可同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3。
沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物
沙库巴曲–一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ；
缬沙坦–AT1R阻断剂。
有研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益。
适应症：
对于NYHAII-III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I，B)
使用方法：
由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h；
小剂量开始，每2~4周剂量加倍，直至目标剂量mg/d；
中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小；
起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾；
未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎。
伊伐布雷定
特异性抑制窦房结起搏电流（If），SHIFT研究表明伊伐布雷定可改善HFrEF预后。
适应症：
NYHAII~IV级，LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
已使用ACEI/ARB/ARNI和倍他受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且倍他受体阻滞剂已达目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分（IIa，B）；
心率≥70次/分，对倍他受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（IIa，C）。
禁忌症：
病窦、窦房传导阻滞、二度以上房室传导阻滞，血压90/50mmHg，急性失代偿性心衰，重度肝功能不全，房颤/房扑，依赖心房起搏。
使用方法：
起始小剂量（2.5mgbid）、治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次增加2.5mg，最大剂量7.5mgbid。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是公认治疗HFrEF的基石和首选药物。
适应症：
所有HFrEF必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。
禁忌症：
使用ACEI曾发生血管神经性水肿（喉头水肿）
妊娠妇女
双侧肾动脉狭窄
慎用：
血肌酐μmol/L或eGFR30ml·min-1·1.73m-2
血钾5.0mmol/L
症状性低血压
左室流出道梗阻
使用方法：
从小剂量开始，每隔2周剂量倍增，直至最大剂量或目标剂量，调整剂量前后监测血压、血钾、肾功能。
减量或停药：
肾功能恶化：血肌酐30%，减量；50%，停药。
血钾升高：血钾5.5mmol/L，停药。
低血压：无症状性低血压不需要调整用药，症状性低血压首先调整其他有降压作用的药物，必要时减少ACEI用量。
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
基于多个研究证明，ARB疗效不劣于ACEI。
适应症：
不能耐受ACEI的HFrEF患者；
因其他适应症已服用ARB的患者，如发生HFrEF，可继续服用ARB（IIa，A）。
β受体阻滞剂
适应症：
病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（I，C）。
使用方法：
小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量(静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量)；
滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征；
突然停药会导致病情恶化。
不良反应：
心衰恶化
心动过缓和房室传导阻滞
低血压
醛固酮受体拮抗剂
RALES、EPHESUS、EMPHASIS-HF研究证明在使用ACEI/ARB、倍他受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHAII~IV级的HFrEF患者获益。
适应症：
LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和倍他受体阻滞剂后仍有症状的HFrEF患者（IA）；
急性心梗后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（IB）。
禁忌症：
肌酐μmol/L或eGFR30ml·min-1·1.73m-2；
血钾5.0mmol/L；
妊娠妇女。
使用方法：
醛固酮：初始剂量10~20mg/d，至少观察2周后再加量，靶剂量20~40mg/d。
注意：通常与袢利尿剂合用，监测血钾和肾功能。
地高辛
无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地*类药物均降为IIb类推荐。
年中国心衰指南：
我国使用地高辛的现状，仍按照心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐；
对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用；
使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml。
主要为非药物治疗更新。
1.心脏再同步化治疗(CRT，CRT-D)
QRS波宽度由上版≥ms更新为≥ms；
强调左束支图形；
左室多部位起搏：常规CRT无效者。
2.增加希氏束起搏(HBP)
左室导线植入失败者；
CRT术后无应答的患者；
房颤室率快：药物难控制、消融失败或有禁忌症；
房颤慢室率需要依赖起搏。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇