血钾4.0~5.0mmol/L，心衰患者死亡率最低
钾离子是人体生命活动最重要的无机离子之一，也是参与心肌细胞电活动的主要离子。人体血清钾离子浓度的正常值为3.5~5.5mmol/L，这个浓度对于患有心脏病的患者是否同样合适呢？显然，心脏病患者的心脏电活动处于一种非生理状态，最安全的钾离子浓度与正常人相比存在一定的区别。研究显示，在患有心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病等疾病的人群中，血钾水平和全因死亡率呈U型曲线关系，最理想的钾离子浓度为4.0~5.0mmol/L，在5.0mmol/L以上及4.0mmol/L以下，随着血钾的升高和降低，患者的全因死亡率均升高。可见，患有心衰等疾病的患者，血钾的管理应更加严格。图1血钾水平与死亡率呈U型曲线关系血清钾离子浓度大于5.5mmol/L即被定义为高钾血症，按照不同的血钾水平，可分为轻度、中度和重度高钾血症（表1）。表1高钾血症的分类三大原因，心衰患者容易出现高钾
1.钾摄入过多心衰患者可因过度补钾治疗而出现高钾血症，肾功能不全者更易出现，单纯饮食引起者少见。2.肾排泄钾障碍心衰患者常见因肾功能异常导致，包括合并急性肾损伤（AKI）、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病（DM），以及因心衰所导致的心肾综合征等，同时RAAS阻滞剂的使用可导致肾脏排钾减少。3.钾在细胞内外重新分布细胞损伤、高渗透压血症、代谢性酸中*、药物*物以及高钾性周期性瘫痪等可引起。图2心衰及其合并症导致高钾血症的机制盘点可能引起血钾升高的常用药物
除ACEI和ARB之外，可能引起血钾升高的常用药物还有许多类型，如下表所示。心衰患者遇到血钾突然升高的情况，除了考虑ACEI/ARB之外，其他药物也应当逐一排除。表2可能引起血钾升高的常用药物从上表可知，可引起血钾升高的药物以心血管常用药物居多。以心衰患者治疗为例，β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂是治疗心力衰竭的“*金三角”；地高辛是缓解心衰症状、控制心室率的传统强心药；利尿剂联合补钾药物的“*金组合”，在临床上同样很流行；另一个治疗心衰的明星药物——沙库巴曲缬沙坦（ARNI），含有缬沙坦的成分，也可能引起血钾升高。因此，心衰患者的药物治疗与血钾的管理是一个无法回避的问题。心血管疾病患者，尤其是老年患者，合并用药的现象非常常见，遇到血钾升高的情况，应仔细分析哪些药物可能引起高钾血症，警惕多重用药的情况。血钾高了，ACEI/ARB停不停？
ACEI/ARB在心衰治疗中的地位不言而喻，国内外指南均推荐ACEI/ARB作为心衰治疗的首选药物之一，且应逐渐滴定到靶剂量，以改善患者的预后。当心衰患者长期服用ACEI/ARB，却遭遇高钾血症，是否应当停药呢？根据我国专家共识，重度高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）和中度高钾血症（血钾6.0~6.5mmol/L）的患者应停用ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂等RAAS阻滞剂；而轻度高钾血症（血钾5.5~6.0mmol/L）及正常高值血钾（血钾5.0~5.5mmol/L）的患者可首先优化RAAS阻滞剂的使用方案，如降低所使用药物的剂量、避免ACEI/ARB/ARNI联用醛固酮受体拮抗剂，在优化ACEI/ARB/ARNI的基础上加用环硅酸锆钠等降血钾药物。图3心衰合并高钾血症的诊治流程最后提醒大家一句，在血钾浓度恢复至理想水平时，ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂等RAAS阻滞剂应及时恢复使用或增加剂量，并定期检测血钾及时调整药物治疗方案。
心力衰竭的治疗需要规范的治疗方案，血钾升高只是治疗过程中可能出现的“小插曲”，不可因噎废食。虽然有些患者因高钾导致严重的后果，但大部分患者通过定期监测血钾水平可长期安全应用RAAS阻滞剂。
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