病例详情54岁女性患者，因「气短、乏力进行性加重数天」入急诊。2周前患者摔伤左膝，当时并无不适主诉，规律服用布洛芬缓解疼痛。此后患者出现腹胀、双下肢水肿，并增长体重约4.5kg。后症状数天内迅速加重，出现夜间不能平卧、频繁憋醒、发作性呼吸困难。入院时，患者静息状态亦有气短症状，不能完整叙述一个句子，伴有干咳。查体：患者体温正常，呼吸急促，呼吸频率32次/分，心率次/分，血压/mmHg，室内指氧82%。静脉压升高，可闻及S3心音。两肺可闻及啰音。腹肌深呼吸可触及肝脏。四肢温暖，双下肢凹陷性水肿至膝盖。辅助检查回报：肌酐、BNP水平升高。血气分析可见低氧高碳酸血症。胸片见心脏扩大、两肺渗出伴有胸膜渗出。思考：?患者最可能的诊断是什么？?下一步检查是什么？?最好的治疗措施是什么?下滑查看答案??????一、患者最可能的诊断：急性失代偿性心力衰竭54岁女性，因应用大量非甾体消炎药后出现进行性加重的呼吸窘迫、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难入急诊。存在窦性心动过速、高血压、低氧。查体：颈静脉充盈，可闻及第3心音，双肺可闻及啰音，可触及肝脏，下肢水肿。实验室检查可见急性肾损伤和BNP升高。动脉血气示低氧高碳酸血症。胸片示心脏增大，两肺渗出性改变，少量胸腔积液。故初步诊断：急性失代偿性心力衰竭。二、下一步检查：了解血流动力学及急性失代偿原因1）评估心衰患者最重要的第一步是了解患者血流动力学是否正常，患者有效循环血量如何（干或湿）及外周灌注如何（冷或暖）。该患者没有脏器灌注不足的明确证据，如四肢湿冷、脉搏细弱、精神状态异常、肝功能异常等。存在容量负荷过重，如肺淤血、下肢水肿等。属于湿暖型，为最常见的急性失代偿性心力衰竭。2）鉴别急性心衰恶化的诱因是评估急性失代偿患者的又一重要步骤。心衰患者多数有明确急性失代偿的诱因，包括：急性心肌缺血或梗死、感染（肺炎）、心律失常、难治性高血压、不健康饮食（过多盐、液体摄入）、不合理用药、引起水钠潴留的药物应用（类固醇、非甾体消炎药）、肺栓塞、内分泌失调（甲亢）、急性心血管疾病（心内膜炎、急性心包炎、主动脉夹层）等。在该病例中，患者曾过量应用NSAID，NSAID药物可以抑制肾前列腺素的分泌，引起水钠潴留，减弱利尿剂作用，导致急性心衰发作。注：诊疗中还应排除该患其他促进失代偿的因素，如肺栓塞等。三、最佳治疗措施：静脉给予利尿及扩血管治疗，并给予无创呼吸机辅助呼吸。急性失代偿性心衰治疗的直接目标是迅速缓解症状，改善组织器官灌注，恢复温暖而干燥的血流动力学状态。患者具体的治疗需要依据血流动力学指导。本例患者最严重的问题是肺充血和低氧，静脉应用袢利尿剂是治疗中的重要方法，可以减轻中心静脉压和肺毛细血管楔压，从而迅速缓解症状。该患存在持续严重淤血，严重肾功能损伤、大量利尿剂仍不能改善症状，可以考虑超滤或透析治疗。如果血压可以耐受（mmHg），应给予扩血管治疗，如硝酸甘油、硝普钠，可以减轻前后负荷，改善症状。缺氧状态下必须给予供氧治疗。对于呼吸窘迫、持续缺氧的患者，需给予持续正压通气治疗。如无禁忌证，合并肺水肿的患者持续正压通气可减少气管插管风险，改善呼吸困难、缺氧、高碳酸血症及心率。小结?绝大多数急性心衰患者有诱因，鉴别失代偿的原因很重要。?清楚血流动力学状态（容量和灌注状态），对于急性失代偿心衰患者的第一步治疗很重要。?全面的体格检查对于失代偿性心衰的诊断有重要意义?静脉给予袢利尿剂对于急性失代偿心衰患者是快速有效的治疗措施。你都掌握了吗？快去看看今天的「每日一题」你能答对吗？本文内容来自《心血管病例精粹解析》
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