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肿瘤心脏病学作为一门新兴交叉学科，挺进心血管疾病和恶性肿瘤两大主要公共卫生负担的临床交汇。第十五届东方心脏病学会议-肿瘤心脏病学论坛医院方唯一教授、医院程蕾蕾教授精心打造下，汇聚心脏病学、肿瘤学、影像学等多学科大咖，聚焦改变临床实践的中国原创研究。秉承论坛主旨精神，医院肿瘤心脏病学团队、上海敦复医疗管理集团与三度医学共同策划“中国有原创”新媒体专栏，持续唱响中国肿瘤心脏病学原创之声。非小细胞肺癌治疗致心功能不全1例报告梁琳翟玫张宇辉*
中国医学科学院北京协和医学院，国家心血管病中心，医院心力衰竭中心近年来，现代医学迅速发展，放化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种对抗肿瘤的手段使肿瘤患者的生存期明显延长，肿瘤患者人群年龄逐渐升高，但相关心血管*性和心血管并发症严重干扰了肿瘤的治疗，降低了患者的生活质量。然而，目前关于肿瘤治疗患者的心脏监测和预警评价体系仍不完善，临床医师对其认识仍不足。现将1例经历多线化疗、靶向治疗及免疫治疗后发生心脏相关不良反应的非小细胞肺癌(NSCLC)患者诊治情况报告如下，以期为肿瘤患者心脏监测和评估提供参考。病例资料
(1)既往情况患者男性，60岁，身高cｍ，体重90kg，因“间断胸痛12年、发现右肺腺癌4年、胸闷憋气1月余”于年12月29日入本院治疗。患者既往高血压史10年余，无糖尿病病史，４年前诊断为右肺腺癌(pT1bN2M0,ⅢA期)。(2)入院资料?????年12月初，患者诉胸骨后及心前区不适，伴胸闷、憋气，舌下含服硝酸甘油后稍有好转。12月17日外院心电图示窦性心律、室内传导阻滞；心脏彩超示左心扩大，左心收缩功能减低(LVEF35%)，左心舒张功能减低，升主动脉增宽。对比年9月19日超声心动图[左房扩大，左室壁厚度高值，左室顺应性减低，左心功能正常(LVEF为62%)]，提示患者左室射血功能明显下降，遂暂停抗肿瘤治疗。(3)实验室检查心脏标志物：肌钙蛋白Ⅰ0.ng/mL,肌红蛋白12.1ng/mL,肌酸激酶同工酶1.51ng/mL,脑钠肽30.6pg/mL，氨基末端BNP前体pg/mL，Ｄ-二聚体0.53mg/L，C-反应蛋白5.24mg/L,红细胞沉降率18mm/h。肝功能、肾功能、凝血功能、甲状腺功能均未见明显异常。(4)心电图及影像检查心电图结果：心电图示窦性心律，偶发室性早搏。心脏超声心动图示左心扩大，室间隔增厚(室间隔厚度11mm、左室后壁厚度11mm)，左室壁运动异常，左心功能减低(双平面Simpson法估测LVEF约41%)。图:心电图及超声心动图结果24h动态血压：夜间平均血压增高，其中夜间平均/85mmHg、白天平均/82mmHg、全天平均/83mmHg；昼夜节律消失、清晨血压明显增高。24h动态心电图：窦性心律，频发室性早搏，短阵室性心动过速，ST-Ｔ改变。
冠脉CT：冠脉支架植入术后，LAD近段至第二对角支支架近端存在有意义狭窄；LCX支架近端未见狭窄，支架远端存在中/重度狭窄；RCA支架近端未见狭窄，中段局部管腔狭窄50%~70%(有伪影)。静息心肌灌注显像(SPECT)及心肌代谢显像(PET)：心尖部部分心肌梗死，部分心肌存活，以前间隔心肌存活为主，梗死心肌约占左心室的5%，冬眠心肌共占左心室的6%；其余心肌节段(占左心室的89%）血流灌注/代谢正常；左室心腔增大，间隔无运动至反向运动，广泛心尖部、前壁及下壁运动减弱，LVEF为34%。(5)心肌活检右室心内膜下心肌活检，结果示心肌细胞轻度肥大，间质纤维组织增生明显，未见炎细胞浸润及心肌细胞坏死；病理诊断为心肌细胞非特异性改变，未见化疗后心肌炎改变。诊疗经过及预后
患者入院后予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、硝酸异山梨酯片、富马酸比索洛尔片、盐酸伊伐布雷定片、沙库巴曲缬沙坦片、托拉塞米片、螺内酯片治疗，患者胸闷、憋气较前好转。年1月3日复查心脏标志物：cTnI0.ng/mL，MYO23.3ng/mL,CK-MB0.ng/mL,NT-ProBNP59.8pg/mL，超声心动图较前无明显变化。1月6日心肌活检病理回报未见心肌炎改变，遂继续入院时治疗方案，并根据出入量调整利尿剂剂量。患者经治疗后无胸闷、憋气等症状，1月27日复查示心脏标志物正常，超声心动图示左心扩大、室间隔增厚、左室收缩功能正常低值(LVEE为50%)。患者出院。患者出院后随访，劳累时偶有胸痛，无胸闷、憋气，舌下含服硝酸甘油后1~2min好转。出院后继续于中医院使用白蛋白紫杉醇联合安罗替尼治疗3周期，未再继续使用特瑞普利单抗。病例讨论
(1)ICIs相关CAE鉴别诊断本病例虽然在使用特瑞普利单抗60ｄ后出现心电图改变及LVEF下降，但患者既往有心脏病史，且接受多种化疗及靶向药物治疗，需进行鉴别诊断。
急性冠脉综合征(ACS)：患者临床表现、心电图与ACS相似，但心脏损伤标志物未升高，故考虑ACS可能性较小。本例患者既往有冠心病病史，支架植入术后，近期冠脉CT仍然提示:LAD近段至第二对角支支架近端存在有意义狭窄；LCX支架远端存在中/重度狭窄；RCA中段局部管腔狭窄50%~70%(有伪影)。SPECT及PET：心尖部部分心肌梗死，部分心肌存活，前间隔心肌存活为主。患者出现心功能不全加重，难以明确是心脏病本身的进展，还是抗肿瘤治疗的不良反应。ICIs相关心肌炎：患者使用特瑞普利单抗后可出现胸闷、憋气等不适，伴心电图改变。但本例患者使用ICIs前未行超声心动图评估，尤其是使用特瑞普利单抗前无超声报告，使得析因分析困难。本病例心脏生物标志物未见升高，且心肌活检病理未见炎细胞浸润及心肌细胞坏死，故可排除该诊断。其他导致心力衰竭的药物或*素所致心脏*性：本例患者有紫杉醇、铂类、血管内皮生长因子抑制剂(VEGFI;贝伐单抗)、酪氨酸激酶抑制剂(阿法替尼等)用药史，这些药物均可致心肌缺血、左室功能障碍。考虑多种抗肿瘤药物所致心功能不全可能性大。(2)心功能不全风险评估
年欧洲心脏病学会心衰协会心脏肿瘤研究组与国际心脏肿瘤学会共同提出基线心血管风险分层表，用于与心血管疾病显著风险相关的抗肿瘤治疗。本病例基线心血管风险评价为高风险，应由肿瘤科医师和心脏科医师共同评估病情，可考虑使用心血管*性较小的抗肿瘤治疗方案，并在开始治疗前及治疗过程中严格管理血压、血脂等高危因素，也可尝试使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等预防性心脏保护药物。
(3)心功能不全发生率及检测指标目前对肿瘤治疗过程中心脏监测频率仍没有定论。为了早期识别肿瘤治疗相关心脏*性，各指南均建议使用cTn和GLS作为监测指标：如果cTn水平相较于基线升高并超过实验室的参考值上限(相同类型cTn及相同测量方法)，则可视为心肌*性的早期迹象；关于GLS截断值，ESMO-指南使用的定义“绝对GLS下降≥5%或相对下降≥12%”最敏感。另外，心脏磁共振、心肌灌注显像也可用于监测肿瘤治疗相关心肌损伤。
综上所述，心血管监测和肿瘤治疗相关心血管*性的管理是对肿瘤患者治疗过程中应考虑的重要问题。随着新的抗肿瘤药物的应用，更需