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杨某年8月24日下午因“上腹痛数小时”医院就诊，考虑胆囊结石伴感染，查体血压/80mmHg，上腹压痛（+）；予以B超及血常规检查，血常规WBC明显升高，为10.29×/L，超声提示：胆囊肿大、胆总管上段扩张；胆囊胆泥淤积；予以抗感染治疗。当日晚上因腹痛仍明显，在急诊予以止痛对症治疗后自行离院。8月25日下午，杨某再次来院继续输液抗感染治疗，晚上19：19再次在急诊就诊，测体温38.7℃，上腹部压痛（+），予以抗感染、止痛、退热治疗，杨某自行离院。8月26日14：43，杨某因腹痛再次来急诊，予以异帕米星0.4+-27.5mg+NSmL静脉点滴输液治疗，输液中杨某因腹痛无明显缓解而要求“打止痛针”，16：26予以止痛治疗，17：27输液即将完毕时家属发现杨某呼之不应、神志不清，予心肺复苏无效，20：37宣布死亡。尸检提取杨某的心血及胃内容进行*物检验，检验结果：杨某心血和胃内容物均未检出常规*品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；均未检出镇静催眠药（硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮、三唑仑）；均未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）。
（一）尸表检查
尸长.0cm，体型中等偏胖，发育正常，营养良好。尸表未见高、低温损伤痕迹，未见电击痕迹。双眼睑淤血，未见明显出血点；双侧睑结膜轻度*染，球结膜淤血，未见明显出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径均为0.5cm；口唇青紫，口腔粘膜未见溃疡，下唇淤血，舌尖可见咬痕，舌左侧边缘可见齿痕及出血，牙列整齐，未见缺失。颈项部其他皮肤未见扼、勒、压痕，未见明显损伤、出血。气管位置居中。前胸壁可见抢救形成表皮损伤，已发生皮革样化，大小为10.0cm×7.0cm，胸廓对称，未见明显的损伤、出血。左右肘窝皮肤可见注射针孔；右侧前臂内侧可见皮试检验痕迹；双上肢对称，未见骨折或畸形改变，未见新鲜损伤。双下肢未见明显异常及畸形改变。会阴部未见损伤、疾病。
（二）尸体解剖检查
分层解剖皮下组织及肌肉检查，头皮未见出血，颞肌未见出血，颅骨未见骨折。按常规冠状打开颅腔检查，脑垂体位置、形态、大小均正常；硬脑膜外、下均未见出血；全脑蛛网膜下腔未见出血，全脑皮质均未见挫伤、出血灶；大脑前、中、后动脉未见明显的动脉粥样硬化斑块，管腔未见明显狭窄，脑基底动脉环未见血管畸形，未见动脉瘤形成。全脑重.0g，大小为21.0cm×14.0cm×12.0cm，切开大脑、小脑以及脑干检查，各个切面均未见挫伤、出血、血肿及明显的软化灶等，双侧侧脑室、第三、四脑室未见明显扩张，未见肿瘤、挫伤、积血等。分层解剖颈部皮下组织及肌肉检查，未见挫伤、出血，甲状软骨、舌骨未见骨折；甲状腺位置、大小、形态正常；喉头轻度水肿；会厌未见损伤；双侧扁桃体均肿大，双侧大小均为1.8cm×1.0cm×1.0cm；咽喉内未见异物阻塞；气管内未见异物阻塞、出血，食管粘膜光滑，未见静脉曲张，未见肿瘤、出血等。分层解剖胸部皮下及肌肉检查，未见损伤、出血；胸骨、肋骨未见骨折。按常规打开胸腔检查，左侧胸腔见清亮淡*色积液.0mL，右侧胸腔见清亮淡*色积液.0mL，未见积血，各器官均在原位。剪开气管、支气管检查，气管腔未见异物阻塞。双肺位置正常，双侧肺膜增厚，稍粗糙；肺动脉内未见栓子；左肺重.2g，大小为22.0cm×16.0cm×8.0cm，右肺重.8g，大小为21.0cm×14.0cm×8.0cm，双肺饱满，表面可见一些少许黑色炭末沉着；切开肺组织检查，切面暗红色，挤压后可见较多泡沫状液体流出，未见明显肿块、肿瘤、血肿等。心包腔内见较多的淡*色清亮积液70.0mL；心外膜光滑，未见心脏破裂，可见细小的出血点；心脏重.2g，大小为13.0cm×11.0cm×7.0cm，心脏肥大，剪开各心腔检查，心瓣膜未见粘连、狭窄；测三尖瓣周径12.5cm，肺动脉瓣周径7.0cm，二尖瓣周径10.0cm，主动脉瓣周径7.5cm，左心室室壁厚1.8cm，右心室室壁厚0.4cm，室间隔厚1.7cm；左、右心室腔均稍扩张；未见房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病的病理改变。左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，左冠状动脉主干II-Ⅲ级狭窄，左冠状动脉左旋支及右冠状动脉主干II级狭窄，左冠动脉前降支II-Ⅲ级，管腔内未见血栓形成。窦房结、房室结区未见挫伤、出血、肿瘤、脂肪浸润等。分层解剖皮下及肌肉，腹部皮下、脂肪、肌肉未见出血，见*色的皮下脂肪，厚2.9cm，按常规打开腹腔检查，腹腔可见淡*色清亮液体，约.0mL，腹膜未见脓性物质覆盖，大网膜自然下垂。肝脏位置正常，重.2g，大小为26.0cm×17.0cm×13.0cm，其形态、大小基本正常，肝表面光滑，未见破裂、出血，切开肝组织检查，切面未见出血、血肿等。胆囊肿大，浆膜表面可见少许灰白色脓性物质覆盖，大小为15.0cm×7.0cm×7.0cm，胆囊扩张直径约5.0cm，胆囊壁因为高度扩张而变薄，胆总管扩张，胆总管直径约4.0cm，胆囊内充盈可见大约9.0mL胆汁，胆汁呈灰*色浑浊，可见脓性物漂浮，其内含有少许黑色泥沙样结石，胆囊粘膜欠光滑，各部胆管内未见结石、肿瘤，胆囊未见穿孔。脾重.6g，大小为14.0cm×10.0cm×6.0cm，脾明显肿大，包膜光滑，未见破裂、出血，切面明显淤血。一侧肾重.8g，大小为11.0cm×6.0cm×5.0cm，另外一侧肾重.0g，大小为11.0cm×6.5cm×5.2cm，包膜易剥离，切面皮髓质分界清楚，未见破裂、出血，皮质厚均为0.7cm，双肾位置、形态、大小正常。双侧肾上腺位置、形态、大小正常，切面未见出血、坏死。胰腺重.0g，大小为17.0cm×6.0cm×3.0cm，其位置、大小、形态正常，未见出血、坏死、肿瘤等。胃大弯长32.0cm，胃小弯长22.0cm，胃粘膜光滑，未见穿孔、溃疡、肿瘤等，胃腔内见少许已消化食糜，约5.0mL，胃壁重.0g，未能闻及大蒜味、酒精等异味，幽门及贲门开口形态、大小正常。大、小肠、位置、大小、形态均正常，阑尾大小为10.0cm×0.8cm×0.8cm，其位置、大小、形态正常，其粘膜光滑，肠腔内较空虚，未见梗阻、出血、溃疡。盆腔未见损伤、积血、积液。膀胱空虚，粘膜光滑，未见出血、溃疡、肿瘤等。前列腺大小、形态未见明显异常，其位置未见异常。双侧睾丸、附睾等未见损伤、出血、肿瘤等。
（三）组织病理学检查
各组织器官血管内中性粒细胞数量明显增高，实质细胞自溶，间质血管扩张、淤血。脑神经元细胞胞浆内尼氏小体消失，呈急慢性性缺血、缺氧性改变，血管周围腔隙增宽，可见漏出的红细胞。心外膜光滑，局部区域见自溶的红细胞，见少许淋巴细胞浸润。心内膜未见明显增厚，偶见炎症细胞浸润。心肌间质淤血，见自溶红细胞，部分区域心肌间质见较多的炎细胞浸润，以中性粒细胞为主，夹杂一些淋巴细胞，纤维结缔组织增生；部分心肌纤维化，部分心肌纤维断裂或呈波浪状改变，呈急慢性缺血、缺氧性改变；冠状动脉部分内膜可见典型的泡沫细胞，内膜节段性增厚，粥样斑块形成，管腔局部狭窄，狭窄程度Ⅱ-Ⅲ级。窦房结、房室结未见挫伤、出血、肿瘤等病变。双侧扁桃体见较多淋巴细胞浸润；咽喉黏膜、气管、支气管粘膜层、粘膜下层部分区域见较多淋巴细胞浸润；部分支气管及细支气管管腔见脱落的粘膜上皮，管壁见较多淋巴细胞浸润；肺间质血管扩张、淤血，部分区域纤维结缔组织增生；部分肺泡腔可见较多粉红色水肿液，部分肺泡腔扩张、肺泡隔断裂；肺膜部分区域稍增厚，见少许淋巴细胞浸润。部分肝细胞水肿，部分肝细胞脂肪变性，肝窦淤血，汇管区见较多淋巴细胞浸润，小胆管内可见淤胆。胆囊黏膜自溶，胆囊壁纤维结缔组织增生，胆囊的黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层均可见大量的炎症细胞呈蜂窝状浸润，以中性粒细胞为主，夹杂一些淋巴细胞，间质明显水肿，胆囊壁组织可见早期坏死。其它内脏器官未见明显的组织病理改变。
（四）法医病理学诊断
慢性胆囊炎伴泥沙样结石继发严重的急性发作、胆囊蜂窝组织炎、胆囊壁水肿及早期坏死，胆囊局部炎症扩散全身、累及心脏，引起多灶性心肌炎，心包腔积液（70.0mL）。冠状动脉粥样硬化性心脏病：心脏明显肥大（.2g，正常成年男性.0g-.0g），左冠状动脉主干以及前降支Ⅱ-Ⅲ级、左冠状动脉左旋支以及右冠状动脉主干Ⅱ级，心室壁肥厚，乳头肌肥大，灶性心肌纤维化，心肌间质纤维组织增生。上呼吸道慢性炎症：慢性咽喉炎，慢性扁桃体炎，支气管黏膜慢性炎。肾上腺、胰、胃肠黏膜腺体等组织器官自溶。脑、心、肺、肝、脾、肾、甲状腺等多器官淤血。
1.根据系统尸体解剖结果杨某尸表检查未见烧伤、冻伤、电击伤及内脏器官未见致命损伤，不支持高低温、电击以及机械性损伤死亡。口、鼻无损伤，颈部未见扼、勒痕及明显损伤，不支持捂压口、鼻或扼、勒颈等机械性窒息方式致死。根据杨某心血和胃内容物*化检验阴性结果，不支持中*死亡。尸表检查右侧前臂内侧可见皮试检验痕迹，未能检见典型的过敏的病理特征，因此，不支持因用药导致的过敏性休克死亡。
2.根据系统尸体解剖以及组织病理学检查结果，杨某患有慢性胆囊炎伴泥沙样结石，此次发生严重的急性发作，出现胆囊蜂窝组织炎伴胆囊壁水肿及早期坏死，胆囊局部炎症扩散至全身，累及心脏，并引起多灶性心肌炎，还检出杨某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病的慢性心脏疾病的基础，其心脏明显肥大，达.2g，而正常成年男性心脏为.0g-.0g，在冠心病的基础上又发生多灶性心肌炎，其程度已经非常严重，达到致死程度，最终导致杨某发生急性心功能衰竭而快速死亡，此为杨某主要死因。
根据案情、系统尸体解剖检查、法医病理组织学检查、*化检验结果，综合分析认为，杨某系因在冠心病的基础上，慢性胆囊炎急性发作累及心脏，引起多灶性心肌炎，最终发生急性心功能衰竭而死亡。
照片1.冠状动脉粥样硬化（HE10×10）
照片2.灶性心肌炎（HE10×10）
照片3.蜂窝组织炎性胆囊炎，胆囊壁水肿、早期坏死（HE10×10）