中医书友会第期
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I导读：这张PPT是理痰汤的主治范围，是什么意思呢？“百病皆为痰作祟”啊，痰这种病理产物在人的身体里各处流窜，能引起这么多问题！理痰汤是小编在学习宋老师《张锡纯52效方心法真传》时，学到的一张治痰的绝妙之方，妙在哪里呢？大家读后便有答案。（编辑/王超）
理痰汤
作者/宋柏杉、冯睿；整理/中医书友会
我们讲一个病例，就是我们附近小区的。一个王姓的男子，四十八岁，长得也很壮实，黑胖的一个男性，没什么症状，他唯一的症状是什么呢，就是痰多。咯一口就有痰，因为这件事，给他心理造成了很大的压力。
为啥呢？你到哪儿公共场合，你咳一口没地方吐，到人家做客，咳一口，你说吐吧，不是，不吐吧，咽了挺难受，因此上产生了很大的压力。西医呢，检查也查不出来什么，做痰培养，这个菌那个菌的，最后也没效。找中医治疗，中医有二陈汤，什么苍附导痰汤等等，都用过。他拿了很厚一沓方子到我门诊来，但是都没有效。
我们看了之后决定给他改，我们就用理痰汤加上了龙骨牡蛎，也就是说我们并没有去芡实，直接把龙骨牡蛎加上了。
吃了一周，痰就减少了一半。患者复诊的时候说，宋老师，我吃了十来年的中药，你这个是最管事的。
我说你这个不能着急，因为积病太久了，我们的经络、气机都阻滞住了，得一点一点地疏通，我们把痰一点一点地清理掉。我们很多的急症，现在中医已经基本见不到，稍稍医院了，在医院治疗了很长时间再出来，基本都到了慢性期，也就是我们治疗没有那么快的一个原因。后来这个患者很坚持，坚持服用了两个月，然后彻底痊愈了。
——灵兰·宋柏杉《张锡纯52效方心法传真》
治了十来年都没化掉的痰，吃了理痰汤一周就好了一半。理痰汤是什么神仙方，为什么化痰这么厉害？
理痰汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，是治痰的重要方剂。
原方：生芡实（一两），清半夏（四钱），黑芝麻（三钱，炒捣），柏子仁（二钱，炒捣），生杭芍（二钱），陈皮（二钱），茯苓片（二钱）。
本方构思巧妙，疗效奇佳。笔者用以治疗多种杂病，常收良效。
——《理痰汤临床应用4则》新中医年6月第49卷。作者/冯睿
作者说“构思巧妙，疗效奇佳”，我们来看看构思怎么巧妙呢？
张锡纯本人说：
世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。——张锡纯《医学衷中参西录》原来理痰汤理的是肾中之痰，是理到了痰之本源啊！
我们看宋柏杉老师把理痰汤的药物，用五大臓象法式来讨论一下：
我们的脏腑和水液代谢关系最密切的是哪呢？是肺、脾胃和肾。我们学过中医基础都知道，肺主通调水道，肺为水之上源，肾为水之下源，我们所有的饮食、水谷，都要经过脾胃的运化和代谢，因此我们治疗痰和这几大臓器关系最为密切。
那么，我们既然知道，和水关系最密切的臓腑有肺、脾胃和肾，那么我们就按照我们气血运行法式，把理痰汤的药物往上填一填，我们看看怎么样。
我们首先看这个君药，半夏降胃化痰。我们前面反复地讲，茯苓能够利水健脾，我们利中上焦的水，我们把茯苓放在脾胃这块。那么如果降肺，我们会用什么？用白芍，色白入肺，再用陈皮收敛肺气，让肺气下降，让水之上源向下走，变成人的真阴、真液。那么我们肾，我们选用了芡实还有黑芝麻。我们经常说肺为储痰之器，脾胃为生痰之源，那么肾呢，为生痰之本，也就是痰之根，我们要想治痰，就得把肾水纳住，我们要想纳住肾气，收纳住肾水，我们就用生芡实。
它这个芡实这个东西很干，你砸开它很干，是粉剂的，它就能够把肾水吸住，因为它是果实嘛，果实就是入肾的。我们前面反复讲，干果都是入肾的，这是一个收敛。黑芝麻呢，补肾。柏子仁呢，是宁心安神，放在心这儿。同时呢，柏子仁和黑芝麻还能够润肠，因为它是果仁类的，又富含油性，因此上它能够润大肠、通便。大肠是管什么的，大肠是降气的，气一降，痰自然下降。我们综合来看，其实这里边涵盖了二陈汤，要比二陈汤更加完善。
——灵兰·宋柏杉《张锡纯52效方心法传真》
下面看看认为“本方构思巧妙，疗效奇佳”的冯睿医生运用理痰汤的四则医案：
1.亚急性甲状腺炎
赵某，女，39岁，年3月2日初诊。
患者于10天前受凉后出现发热、咽痛症状，经治后好转。1周前出现颈部疼痛，并弥漫性肿大，且有明显触痛。颈部有压迫感，声音嘶哑。在内分泌科诊断为亚急性甲状腺炎。因其有严重胃溃疡史，畏惧使用糖皮质激素等西药，故转求中医药治疗。
诊见：颈部肿痛，情绪抑郁，胸闷，脘胀，食欲减退，舌质黯，苔白腻，脉弦数。血沉63mm/1h，T32.98nmoL（参考值0.92~2.79nmo/L），T4：.7nmolL（参考值55.5~.3nmolL）。
中医诊断：瘿病，痰气交阻。
处方：生芡实15g，清半夏、陈皮、山药、黑芝麻各9g，白芍、茯苓、当归、川芎、柏子仁各6g。每天1剂，水煎，分2次服。
服药期间，症状逐渐好转，连续服药20天后，甲状腺恢复正常，全部症状、体征消失，相关理化检查均已恢复正常。
随访1年，病情未再复发。
按：患者外感风寒起病，肺失宣肃，酿生痰湿；又因其有胃溃疡史，脾失健运，津液不化，痰湿内生。两者相合，交结颈部而发瘿病。
治以理痰汤化痰为主，加山药以健脾治本。因现风寒已清，故不再加解表之药。因痰湿可阻碍气血运行，而舌质黯己显瘀血之象，故再加当归、川芎养血活血。共同起到化痰消瘿活血的功效。
2.梅尼埃病
张某，男，43岁，年4月2日初诊。
患者2年来反复出现眩晕，视物旋转，伴呕吐，耳鸣，听力减退。在外院神经内科诊断为梅尼埃病，使用了倍他司汀、山莨菪碱、地芬尼多等药物，但只能有短暂疗效。近半年来，频繁发作，每月发作1~2次。
诊见：胸脘满闷，少食多寐，大便溏而粘滞。舌红苔白腻，脉濡缓。
诊断：眩晕，痰浊中阻。
处方：生芡实15g，清半夏、天麻、黑芝麻各9g，白芍、白术、茯苓、陈皮、石菖蒲各6g。每天1剂，水煎，分2次服。
服用5剂后感觉全身轻松，神清气爽，胸脘再无满闷，食欲改善。后连服30剂，诸症消失。随访1年，眩晕再无发作。
按：本病迁延日久，患者肾气已衰，不能蒸化津液，痰湿内生。同时，患者又有脘闷、少食、多寐、便溏等脾失健运之象，水谷津液不化，酿生痰湿。痰湿上蒙清窍，清阳不升，浊阴不降，而发眩晕。
故以理痰汤补肾降逆，治痰之本，加山药、白术以健脾，另加石菖蒲豁痰开窍，化湿和胃。
痰湿之源清，则眩晕自止矣。
3.病*性心肌炎
叶某，男，21岁，年11月8日初诊。
患者于半月前外感发热，经西医治疗后好转。6天前出现心慌胸闷，头晕，夜寐不安。
西医诊断：病*性心肌炎。经治疗效果欠佳。
诊见：形体肥胖，呕恶食少，多痰，心烦不安，舌红，苔*腻，脉结代。动态心电图示：频发房性期前收缩。24h房性期前收缩共次。
中医诊断：心悸，痰火内扰。
处方：生龙骨、生牡蛎各15g，清半夏、生芡实、*连、黑芝麻各9g，白芍、茯苓、陈皮、柏子仁各6g。每天1剂，水煎，分2次服。
二诊：服药7剂后已无明显心慌感，觉睡眠欠佳，加酸枣仁9g，再服7剂。
三诊：自觉无不适感，复查动态心电图示：24h房性期前收缩16次。随访1年，病情未再复发。
按：本例患者因平素膏粱厚味，又疏于运动，而致脾肾不足，宿痰内伏。此次为外感引发，痰湿郁而化火，火引痰行，上干心神，故心悸。以理痰汤治痰之本；加生龙骨、生牡蛎宁心固肾，安神清热；以*连清心泻火；以酸枣仁、柏子仁宁心神，补心气。标本同治，痰消火清，功效立见。
本病当嘱患者节饮食，适当运动，增强体质，并避风寒，以断病源，方能阻其复发。
4.男性不育少精症
杨某，男，32岁，年3月17日初诊。
患者结婚2年，性生活正常，未采取避孕措施，而女方未孕。已排除女方问题。曾多处求治。
诊断：少精症。间断采用各类治疗，未见疗效。
诊见：精神疲惫，面色无华，形体肥胖，脘闷纳呆，肢体困重。舌淡苔白滑，脉沉缓。
精液常规示：精子密度为12×10/mL，液化时间大于30min。泌尿系统B超未见异常。
中医诊断：不育症，痰湿内阻。
处方：生芡实、淫羊藿各15g，清半夏、黑芝麻各9g，白芍、白术、茯苓、陈皮、柏子仁各6g。每天1剂，水煎，分2次服。
服药2周，自觉精神转佳，食欲好转。3月后，复查精液常规已恢复正常。再过3月，患者来报，妻子已怀孕。
按：本病为患者脾肾不足，不能运化津液，水湿聚而为痰，流窜经络，扰乱精室而致。肾为生痰之本，理痰汤治痰着重于肾，本方加淫羊藿以助温肾补精，加白术以健脾。肾脾阳气充沛，气行则津液行，而痰湿自化，精室得复。
此类疾患只要辨证准确，使用理痰汤加减大多有效，但因不是清一时之痰湿而能奏功，故服药时间必得数月以上，须让患者适当运动，合理房事，不要急于求成，以免中途而废。
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