心力衰竭（简称心衰）是儿科临床常见的急危重症之一，也是导致儿童死亡的重要原因之一。关于儿童急性心衰的治疗，一起来看看《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（年修订版）》吧！
1治疗原则及处理流程治疗目标是稳定血流动力学状态，维护脏器灌注和功能。
治疗原则为减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩和舒张功能，积极治疗诱因和病因。
治疗方案以限制入量、利尿、正性肌力药及扩张容量血管为主。急性心衰如存在心源性休克、急性肺水肿时应积极予药物治疗、呼吸支持，必要时行机械循环支持。同时需尽快分析患儿的基础疾病、病因，评估外周灌注和淤血情况。对于急性心衰不同类型者进行个体化治疗，应动态评估类型变化及时调整治疗措施（图1）。
2药物治疗（涉及药物如超说明书使用，应签署家长知情同意书，经伦医院医务处备案）：
（1）正性肌力药包括肾上腺素能受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂和洋地*制剂等（表2）。
β肾上腺素能受体激动剂主要有多巴胺、多巴酚丁胺，可增强心肌收缩力和舒张血管，快速起效而作用时间短，为急性心衰的一线抢救药物，推荐最小有效量持续静脉滴注。肾上腺素和去甲肾上腺素对外周动脉有显著缩血管作用，可用于难治性低血压和器官低灌注。
磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸酯酶产生强心和舒张血管作用，主要药物为米力农。
洋地*制剂常用药物为地高辛和西地兰。室上性心动过速或房性心动过速、心房颤动伴快速心室率者合并急性心衰时推荐“洋地*化”，但暴发性心肌炎、严重心肌缺血或缺氧所致心衰以及合并室性心律失常、完全性房室传导阻滞等使用洋地*应慎重，以防发生洋地*中*或诱发新的致命性心律失常。
钙增敏剂左西孟坦与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，且不影响心室舒张，可用于对传统正性肌力药无效的急性心衰患儿。不建议急性心衰患儿间断或长期应用正性肌力药，一旦器官灌注恢复和（或）淤血减轻时应尽早减量至停用。
（2）利尿剂是控制肺循环及体循环淤血的一线用药，主要有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂及醛固酮受体拮抗剂3类（表3）。
急性心衰患儿首选静脉襻利尿剂，可迅速减轻前负荷而改善症状，但有低灌注表现者应先改善灌注后再予利尿。应用利尿剂时应个体化调整剂量，以最低剂量维持合理血容量，需监测尿量、血压、电解质及肾功能。利尿效果欠佳或出现利尿剂抵抗时，应注意纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中*、低钠血症、低蛋白血症、感染等。但去除上述因素后利尿效果仍然不佳时，可个体化采取以下措施，①增加利尿剂剂量；②脉冲式静脉注射改为持续静脉滴注；③不同类型利尿剂联用或加用血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦；④加用小剂量多巴胺或重组人利钠肽；⑤超滤治疗。
（3）血管扩张剂大多用于扩张小动脉，减轻后负荷，增加心搏量，部分可扩张静脉回心血量而减轻前负荷。容量足够且无低血压的急性心衰患儿可静脉给予血管扩张剂，联合利尿剂可缓解肺水肿，应严密监测血压，血压下降的幅度以收缩压下降10mmHg（1mmHg=0.kPa）为宜，或不低于原来血压的80%，低血压及血容量不足者禁用。心排血量轻至中度下降、肺淤血严重、肺毛细血管楔压32mmHg者，宜选用静脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压正常或略升高者，宜选用小动脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压明显升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉的药物。硝普钠是高血压合并急性心衰的首选药物。奈西立肽是重组人利钠肽，静脉注射后有扩血管和利尿作用，增加心排血量而不增加心率及耗氧量（表4）。
（4）心肌能量代谢药用于改善心肌细胞能量代谢，常用药物有磷酸肌酸钠、1，6二磷酸果糖和左卡尼汀等（表5）。
3非药物治疗超滤治疗主要用于临床出现严重肺水肿、严重外周组织水肿、严重电解质紊乱和肾功能进行性下降的急性心衰患儿。
主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO）等主要用于经药物治疗后心衰仍难以控制者。ECMO是儿童短期机械循环支持的首选，主要适应证包括心脏手术相关并发症，如术后严重低心排和心跳呼吸停止，以及非心脏手术相关疾病如暴发性心肌炎、心肌病、难以控制的恶性心律失常、难治性脓*性休克等导致的心源性休克，作为急性危重期向恢复期、接受外科手术或心脏移植和延缓决策时间的过渡。
4急性肺水肿的处理建议患儿取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。给予间歇高流量吸氧，当呼吸做功明显增加时可予无创通气，出现低心输出量和呼吸抑制时可采用有创机械通气。选择快速静脉推注利尿剂减轻液体潴留。血压增高或血压正常的急性肺水肿，可选择硝酸甘油持续静脉滴注；急性肺水肿合并低血压时，可选用多巴胺联合多巴酚丁胺或米力农。
5心源性休克的处理循环不稳定者应立即给予血管活性药物和机械通气，条件允许可转移至有条件（心脏监护室或重症监护室、机械循环支持装置）的医疗机构给予充分的抗休克治疗。所有疑似心源性休克的急性心衰患儿应立即行心电图、床旁超声心动图检查，评估血流动力学，同时进行个体化综合评估，以决定是否行机械循环支持。
以上内容摘自：中华医学会儿科学分会心血管学组,中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会,中华儿科杂志编辑委员会.儿童心力衰竭诊断和治疗建议（年修订版）[J].中华儿科杂志,,59(2):84-94.
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