急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)起病急骤、病死率高，需要立即进行医疗干预，一套简单易行且科学合理的诊治流程必不可少。午5月，ESC发布了《急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》，新指南在AHF的诊治流程部分有了重要的改变，近年来国内外AHF的诊治指南均有AHF流程的推荐，如：年欧洲AHF院前和院内早期处理专家共识、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)成人AHF指南、年中国心力衰竭指南的AHF部分H1、年ESC心力衰竭诊治指南的AHF部分等。
医院白年8月建立了AHF单元，医院成立了AHF协作组。通过对各指南AHF流程的综合归纳，制定了AHF单元AHF诊治流程，现就以上内容做一综述。
1ESC急慢性心力衰竭诊治指南
本指南于年发布，同期发布的还有ACC/AHA/HFSA对于年心力衰竭指南的药物更新，而欧洲指南则推出了新的AHF诊治流程(见图1)。较以往的更新点有：(1)基于AHF临床程度分级，建议将AHF患者分为4类进行管理；(2)治疗流
程加入了时间轴，体现了“timetotherapy”，即及时治疗的理念；(3)提出了需早期干预的几类病因，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性因素和肺栓塞。新指南的流程仍然以维持血流动力学稳定、早期治疗、病因治疗为核心，将更能适合当前国际临床实践，同时本研究团队已就其AHF的诊治原则做了详细解读。
2欧洲AHF院前和住院早期管理专家共识
年ESC等发布的《急性心力衰竭院前和住院早期管理共识》中所提出的AHF管理流程(图2)较以往有了诸多亮点，也为年ESC心力衰竭指南奠定了良好的基础，该共识提出“院前-院内-出院”全程管理的理念，首创性地提出了AHF带有时间轴的处理流程，初次提出AHF应遵循类似急性冠脉综合征的“及时治疗”的理念，不难看出，这个流程的提出也表明AHF的救治是一个早期干预、多学科相互协作的过程。
3NICE成人AHF指南
NICE于年发布了新版成人AHF指南，其AHF诊治流程（见图3）是以心脏超声为指导，进行相应的诊断和管理。临床可疑的AHF患者，共分为三种情况：诊断过心力衰竭或近期心脏超声提示心力衰竭者立即进入治疗过程，其余则应进行脑钠肽(BNP)/N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检查（仍不确定者需经胸超声明确诊断）。急性期治疗根据患者的临床表现分为四类：呼吸困难或低氧血症（使用无创、有创通气），外周或肺水肿（使用利尿剂、超滤），心源性休克
（使用正性肌力药物、机械性辅助支持、心脏移植），高血压或心肌缺血（使用扩血管药物），进而所有患者进入基于心脏超声的评估和治疗阶段，异常的超声结果中三种情况需及时干预：二尖瓣反流（考虑换瓣）、主动脉瓣狭窄（予以主动脉瓣置换或经导管主动脉瓣置入术）、左室收缩功能不全（及早开始慢性心力衰竭基石药物治疗）。
该流程的特点为：诊断阶段以既往超声诊断+BNP/NT-proBNP为核心，尽早开始初始治疗；治疗阶段依赖心脏超声（应是“急诊超声”或“床旁超声”，而非全面的“心脏彩色多普勒”）：药物治疗与非药物治疗的密切结合。虽然该流程对心力衰竭危险分层、慢性心力衰竭药物的早期应用等部分仍待完善，但其以超声和心力衰竭标志物为基础，注重病因治疗，AHF治疗后期序贯慢性心力衰竭治疗的诊治流程仍有重要的启发。
4中国心力衰竭指南AHF部分
年中国心力衰竭指南对于AHF的流程（见图4）做了相应的推荐，这个流程是基于年中国发布的AHF指南的更新，是目前指导中国当前医疗实践AHF治疗流程。在其处理流程部分，包括体位、吸氧、镇静、静脉应用袢利尿剂、毛花苷C、血管扩张药物或正性肌力药物，亦包括漂浮导管，主动脉内球囊反搏术，心室辅助装置，无创、有创通气，超滤等干预措施。本流程特点是简明扼要，但缺少AHF的危险分层、床旁超声以及新型药物、非药物治疗及其应用条件的推荐。
5ESC急慢性心力衰竭诊治指南
作为ESC新指南的上一版的指南中AHF流程包括评估和处理两个部分，AHF／肺水肿的处理流程部分（见图５）推荐较为经典和实用，一直沿用至今。对
比年ESC新指南，该指南在心力衰竭的评估策略和“及早治疗”的干预理念的强调仍显不足，但作为一套过去数年中临床应用并积累了丰富经验的处理流程而言，仍具有其积极意义。
6AHF单元AHF管理流程
年8月医院成立了AHF单元，同年成立了山东省AHF协作组AHF单元提倡建立院前急救、急诊门诊、重症监护、普通病房、出院随访等完善的治疗体系，且有胸痛中心予以有力支持，AHF协作组结合国内外AHF诊治研究现状和自身特点制定了一套AHF管理流程（图6），该流程的特点有：(1)重视院前急救医疗服务，缩短首次医疗接触至紧急处理的时间；(2)强调AHF治疗全程分为三部分：院前急诊门诊、重症监护病房、普通病房／出院，治疗上分别以静脉药物治疗、非药物治疗、慢性心力衰竭的口服药物治疗为主；(3)强调及早开始针对病因和诱因的治疗；(4)采用不同的评价策略进行病情评估和危险分层以指导进一步治疗。
AHF的危险分层是必需的，且有多种方法，本流程沿用了指南推荐的临床程度分级、Killip分级、NYHA分级、APACHEⅡ评分，还有ADHERE分级、肺部感染评分（是否早期应用抗生素）以及SUPER评分。对AHF患者进行危险分层将有助于甄别高危患者，进行“精准治疗”。AHF患者住院后或是有发生AHF危险的患者住院期间发生AHF的概率较大，对AHF发生的早期预警、早期干预，避免或延缓AHF的发作具有重要意义。本研究团队据此制定了SUPER评分，通过五个指标每小时评价一次，以期预防AHF的再次发作，并可进行危险分层，尤其适用于急性胸痛中心的重症监护室和AHF单元使用。
近年来，AHF的诊治尚未取得长足发展，亦缺乏循证医学证据。ESC新指南在AHF部分仅有两项证据水平为A级．其余均为B或C级。在诸多方面尚有议，如吗啡的应用、主动脉内球囊反搏术和连续性肾脏替代治疗的使用，即便心力衰竭的新型药物，如左西孟旦和奈西立肽在急性失代偿性心力衰竭的应用仍有不同声音。
综上所述，AHF的诊治是一个需紧急处理、针对病因、药物与非药物治疗并重、早期预警并干预、多学科协作的过程。AHF单元的建立并遵循更加规范化、系统化的AHF诊断、评估和处理流程，必将进一步降低患者的病死率和改善患者的生活质量。
内容来自心血管病学进展年1月第39卷第期
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