急性左心衰表现
左心衰主要表现为左心排出血量减少和肺淤血。▼左心排出血量减少左心排血量减少表现为左心室向前输出的血液不够，心脏排出量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快，可导致乏力、疲倦、头昏、心慌等症状；随着外周循环血容量的减少，肾的血流量会明显减少，患者可出现少尿或者肾功能的异常。由于向前输出的血液减少，左心室压力会升高，肺循环中血液回流入左心室就会受阻，导致肺淤血。▼肺淤血的表现1不同程度的呼吸困难:①劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，运动使回心血量增加，左心房压力增高，加重肺淤血。②夜间阵发性呼吸困难：患者熟睡后因憋气突然惊醒，被迫采取坐位，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰，可伴有哮鸣音，又称“心源性哮喘”。③端坐呼吸：肺淤血达到一定程度，平卧时回心血量增加且横膈上抬，使呼吸更加困难，患者不能平卧④急性肺水肿：又称“心源性哮喘”，是左心衰呼吸困难最严重的形式。2咳嗽、咳痰和咯血咳痰是肺泡和支气管黏膜充血所致，开始常夜间发生，坐位或立位时减轻，白色浆液性泡沫痰为主要特点，偶可见痰中带血。急性右心衰表现
右心衰主要表现为右心排出血量减少和体循环静脉淤血。
▼右心排血量减少表现
右心排血量减少可继发左心功能下降，造成肺循环淤血，引起呼吸困难。而继发于左心功能不全的右心衰竭，肺循环淤血反而会减轻，呼吸困难的症状也会减轻。
▼体循环静脉淤血表现
1消化道症状
对于右心衰的患者而言，右心回流血液受阻伴随的体循环静脉压升高，会导致内脏（胃肠道、肝、胆等）瘀血，从而影响消化，诱发食欲不振等症状。
还有一些患者可能出现腹胀、恶心呕吐、便秘、腹泻等消化系统症状。
2夜尿增多
右心衰患者，由于心排血量降低，体循环瘀血，有效循环血量减少，会让肾血流不足，从而导致24小时总尿量减少。
但卧床休息时，由于回心血量相对增加，心输出量增多，从而引起夜尿增多。
3水肿
心源性水肿多从足踝、小腿等开始，还可以出现胸水和腹水等。
05心力衰竭的分期A期（心衰风险期）
患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征，且没有心脏病的结构或生物标志物证据。患有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接触过心脏*性物质、有心肌病或遗传性心肌病阳性家族史的患者属于这一类。这些患者并不是都会发生心衰，但可能需要进行危险因素干预。
B期（心衰前期）
患者目前或既往无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能异常或利钠肽水平升高的证据。结构性心脏病：左心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常、心肌组织异常（如，心肌水肿、CMRT2或LGE成像显示的瘢痕/纤维化异常）、瓣膜性心脏病。心脏功能异常：左心室或右心室收缩功能降低，有创或无创检查中充盈压增加的证据，舒张功能异常。利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高，尤其是在暴露于心脏*性物质的情况下。
C期（心衰期）
患者目前或既往存在由心脏结构和/或功能异常引起的心衰症状和/或体征。
D期（心衰晚期）
患者在休息时有严重的心衰症状和/或体征，尽管接受了指南指导的管理和治疗（GDMT），但仍反复住院，为难治性或对GDMT不耐受，需要接受高级治疗，如考虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。
05心力衰竭的分类1、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；2、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%~49%；3、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；4、射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，第二次测量时LVEF比基线增加≥10%，且40%。06美国心脏病学院/美国心脏协会分期、纽约心脏协会分级
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07辅助检查
常规实验室检查
①血常规血红蛋白：贫血可作为心衰的病因，也可作为心衰的加重因素。红细胞比积：（男性0.4-0.5，女性0.37-0.48）监测利尿的效果，利尿是心衰的基础治疗，有时利尿太过引起低血容量，反而加重心衰，利尿治疗过程中如红细胞比积升高，需警惕。白细胞及中性粒细胞百分比：升高时提示合并感染的可能，可作为心衰的诱因。②尿常规：尿比重可提示体内水负荷情况，指导利尿治疗。有助于鉴别肾病性水肿。③电解质:主要监测血钾和血钠，电解质紊乱是心衰的诱因，根据监测结果调整治疗；接受利尿治疗的患者应警惕低钾血症；使用托伐普坦时应警惕高钠血症。④生化、肝肾功能:谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、肌酐、尿素氮等，严重心衰患者肝肾功能均会受到损害，上述指标可评估心衰严重程度，对症予以支持治疗，帮助纠正心衰。⑤血气分析:可明确低氧情况及二氧化碳潴留情况，明确体内酸碱平衡状态。可根据低氧和呼吸衰竭程度选择氧疗方式，给予鼻导管、面罩、无创呼吸机或有创呼吸机辅助通气。酸碱失衡是心衰的表现，也是心衰的诱因，根据血气分析判断酸碱失衡的类型，给予及时合理的纠正，可帮助改善心衰。⑥D-二聚体心衰患者血流淤滞，产生血栓的风险升高。D-二聚体升高时，应积极进一步完善双下肢深静脉超声、肺动脉增强CT等，排除血栓性疾病。常规实验室检查
①心肌损伤标记物肌钙蛋白：是心肌损伤标记物，严重心衰患者可有肌钙蛋白升高。肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶：上述心肌损伤标记物同时升高，结合患者症状、心电图，首先考虑急性冠脉综合征，不排除其他情况如心肌炎等可能。②BNP和NT-proBNP：有助于心衰的诊断和疗效评估，后者受年龄和肾功能影响较大。慢性心衰的排除界值为BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜pg/ml；急性心衰的排除界值为BNP＜pg/ml，NT-proBNP＜pg/ml；急性心衰的诊断界值：BNP≥pg/ml；NT-proBNP≥pg/ml（＜50岁），≥pg/ml（50-75岁），≥pg/ml（＞75岁）。心电图检查
心电图是心衰患者的基础检查，能提供以下信息：①心律、心率心律失常在心电图中可直接体现②心肌损害、缺血情况是否存在ST-T改变③左室肥大V5或V6导联R波增高＞25mm，V5/V6导联R波加V1/V2导联S波＞35mm，I、aVL、V5、V6导联T波倒置④左房肥大P波双峰⑤右室肥大心电轴右偏，V1导联R波增高，V1和V2导联T波倒置，V6导联深S波，有时呈右束支传导阻滞⑥右房肥大P波高尖超声心动图检查
超声心动图对心衰患者的检查至关重要。①心包超声可识别心包积液、钙化②心脏结构心腔大小、心肌肥厚、心脏几何形状③瓣膜关闭不全、狭窄④功能室壁运动、射血分数、区分收缩功能和舒张功能障碍⑤估测肺动脉高压根据三尖瓣反流情况估测肺动脉收缩压⑥识别射血分数保留的心衰（HFpEF）左房容积指数＞34ml/㎡，左室质量指数≥（男）或95（女）g/㎡胸部X线检查
①出现以下征象，结合症状体征，提示心衰可能心脏扩大肺淤血/肺水肿：肺门血管影模糊、蝶形肺门；弥漫性肺内大片阴影②胸片还可提供其他信息：胸腔积液：少量时肋膈角变钝，大量时可见弧形积液平面，严重心衰时可伴胸腔积液原有肺部疾病③注意X线胸片正常并不能排除心衰08诊断
09治疗
心力衰竭治疗流程
左心衰竭治疗
右心衰竭治疗
各类常用药物汇总
利尿药
适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂，首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。1.呋塞米2.托拉塞米3.布美他尼血管扩张药
可用于急性心力衰竭早期阶段。收缩压mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~mmHg，应谨慎使用；收缩压90mmHg，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。硝酸酯类药物适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝普钠适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。重组人利钠肽具有多重药理作用，扩张静脉和动脉（包括冠脉），兼一定的促进钠排泄、利尿作用。1.硝酸甘油2.硝酸异山梨酯3.硝普钠正性肌力药
正性肌力药物适用于症状性低血压（收缩压90mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。正性肌力药包括β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地*类药物。常用β受体兴奋剂为小到中等剂量的多巴胺和多巴酚丁胺，磷酸二酯酶抑制剂米力农，钙增敏剂左西孟旦，洋地*类药物去乙酰毛花苷等。洋地*类药物的主要适应证是房颤伴快速心室率（次/min）的急性心衰患者，急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。1.多巴胺2.多巴酚丁胺3.去乙酰毛花苷4.米力农5.左西孟旦血管收缩药
对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于已应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。血管收缩药可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。1.去甲肾上腺素2.肾上腺素10急性左心衰患者的护理
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