概述
甲状腺危象（thyroidstorm）也称甲亢危象，是甲状腺*症急性加重的一个综合征，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。其临床表现有高热或大汗、心动过速（次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰、休克及昏迷等。甲亢危象的病死率在20%以上，最常见的死因是多脏器功能衰竭、其次是心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、DIC、消化道穿孔、缺氧性脑病、脓*症。
其发生机制可能有以下几个原因：
①循环内甲状腺素水平骤然增高有关；
②机体对甲状腺激素的耐受力降低，对其反应性改变；
③应激时儿茶酚胺分泌增多，甲状腺激素加强儿茶酚胺作用；
④甲亢应激时对肾上腺皮质激素需求增加，肾上腺皮质激素代谢清除加快而常伴肾上腺皮质功能相对不足。
上述发病原因虽然都能够从不同角度解释甲亢危象的发病机制,但各有其局限性，其中循环内甲状腺激素含量的急剧增多,是甲亢危象发病的基本条件和中心环节。
诊断要点
临床表现
甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。大多数患者可有较长时间的甲状腺功能亢进症表现。甲亢以女性多见，多发年龄为20～40岁，多数起病缓慢，少数在应激后急性发病，临床表现不一，典型表现有甲状腺激素分泌过多致高代谢症候群、甲状腺肿及眼征等。甲亢危象的发生多是在常见感染、手术、创伤、精神刺激等诱因下致原有甲亢症状急剧恶化的临床过程，有少数危象发生于不典型甲亢。为便于早期诊断和治疗,有学者将甲亢危象分为危象前期和危象期,但两者之间并无明确的界限。
1、甲亢的典型临床表现
①T3、T4分泌过多症候群
主要表现有乏力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减及发热等高代谢症候群。精神、神经系统表现为神经过敏、多言多动、焦躁易怒、不安失眠。心血管系统可有心悸、胸闷、气短，发生甲亢性心脏病者可有心动过速（90～次/分），房颤、心脏增大及脉压增大的体征。消化系统常有食欲亢进、多食消瘦、大便次数增多甚至肝脏损害。多数患者有肌无力及肌肉萎缩，女性有月经减少或闭经，男性可阳痿。血液系统有白细胞总数偏低，淋巴细胞及单核细胞增多。
②甲状腺肿多弥漫性、对称性肿大，左右叶、上下极可有震颤或血管杂音。
③眼征
⑴眼球向前突出，一般不超过18mm；
⑵瞬目减少和凝视（Stellwag征；
⑶上眼睑退缩，眼裂增宽（Darymple征；
⑷双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落（vonGraefe征；
⑸向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征；
⑹看近物时眼球辐辏不良（Momius征）。
2、甲状腺急症临床表现
①危象前期
患者可有多系统受累表现，有发热,但体温低于39℃,有多汗、烦躁、怕热、嗜睡、体重明显减轻,基础代谢率增加60%以上,心率常达～次/分,甚至可发生房颤。食欲突然减退,出现恶心、腹泻等,有的患者可只具有上述部分症状。
②危象期
危象前期的进一步加重,体温高达39℃以上,一般解热镇痛药难以奏效。消化系统可出现严重的腹泻、频繁恶心、呕吐、剧烈腹痛、麻痹性肠梗阻,甚至胃肠道功能衰竭,可伴有血容量降低、电解质紊乱、*疸以及肝功能衰竭。心血管系统可出现窦速、房颤，心率可达～次/分，严重者可现心力衰竭、心源性休克，少数患者有胸痛、呼吸急促。中枢神经系统表现为意识障碍如：烦躁、情感易激、意识错乱、偏执、精神病、谵妄、痉挛、昏睡,甚至昏迷。
这些中枢神经系统表现可能是由于下列因素导致：
①肾上腺能神经系统过度活跃，
②自身免疫过程，
③过量的甲状腺激素水平的直接影响对大脑功能，
④或者5-羟色胺神经递质。
然而其确切的机制仍然不清。甲亢危象病情迅速进展死亡率高。
由于个体差异,甲亢危象患者表现不尽一致,但高热、心动过速、中枢神经系统及胃肠道功能紊乱见于绝大多数患者。
甲亢病人如有全身衰竭、恶液质等，危象症状常不典型，可能只具备甲状腺急症的部分表现，此时也要考虑甲亢危象。有的病人起病隐袭表现为表情淡漠、乏力、腹泻、厌食、恶液质、心动过缓，最后昏迷，称为淡漠型甲亢危象，此型临床易误诊应警惕。此外对于甲亢患者合并任何系统失代偿表现均应怀疑甲亢危象。
实验室检查
甲状腺危象缺乏特异性生物学标志物,实验室诊断比较困难。甲状腺危象时,甲状腺功能测定结果和一般甲亢差异不显著,甲状腺功能检查可见TT4、TT3、FT4、FT3明显升高，但通常在一般甲亢范围内,TSH测定降低或测不出，极少数患者T3在正常范围,可能与同时存在的非甲状腺疾病有关。
多数患者会出现显著肝功能损害,表现为血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及乳酸脱氢酶(LDH)水平急剧升高,胆红素水平也会升高。
机体耗氧量显著增加可以使心肌细胞受到损害,表现为心肌酶水平升高。
实验室其他检查包括血糖水平升高或降低,白细胞计数轻度升高。
由于高热、大汗、呕吐、腹泻导致体内水、电解质紊乱,表现为低钾、低钠和轻度酸中*。因血液浓缩和骨吸收增加,血清钙离子水平往往会升高。
鉴别诊断
1、甲亢危象误诊为其他病的较多,大部分都是以某一系统表现为主的或淡漠型甲亢患者。
其中以高热、大汗和白细胞增高为主要表现者,常被当成重症感染,这时如注意到高热为持续性,一般退热措施效果不明显,高热同时有大汗、心率异常增快、脉压加大,以及起病时即有烦躁等与重症感染一般规律不同的征象,就会想到危象的可能。
2、以快速型心律失常、心力衰竭和烦躁为主要表现的甲亢危象,应与冠心病合并心衰相鉴别。但甲亢危象患者的第一心音增强,胆固醇偏低,扩冠及强心治疗效果不明显,与冠心病不同。
3、甲亢伴急性胃肠炎与甲亢危象两者均可有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。但前者可有不洁饮食的病史,一般发热不高;危象多无痉挛性腹痛,以稀便为多,粪检无红细胞、白细胞和脓细胞,吐、泻时多伴大汗,脉压增大和高热,有时两者鉴别也很困难,应注意观察,必要时按危象处理。
4、当合并有意识障碍时,要充分根据现病史、详细的查体、脑膜刺激征、血生化及影像学等辅助检查来除外脑血管疾病、代谢性脑病及中*等引起的意识障碍。
治疗原则
目前公认治疗甲状腺危象的要点包括4个方面:
①大剂量应用特异性的抗甲状腺药物,如丙硫氧嘧啶和碘剂等;
②应用β受体阻滞剂及糖皮质激素类药物以阻止过多的甲状腺激素所致的靶器官效应;
③积极治疗原发疾病,如控制感染、治疗外伤,纠正基础病变,如心律失常;
④积极保护重要脏器,预防功能失代偿,如控制体温、纠正心力衰竭及休克、保护肝肾功能等。
1、抗甲状腺药物治疗①硫脲类和咪唑类药物 主要通过抑制进入甲状腺内的无机碘氧化为有机碘和碘化酪氨酸的偶联,可以抑制甲状腺激素的合成,大剂量的丙硫氧嘧啶（PTU）还抑制T4向T3的转化,快速缓解临床症状。
临床上首选丙硫氧嘧啶,首剂mg（～mg）,顿服，以后每4小时服mg维持，若无此药,也可使用甲巯咪唑（MMI）,首剂60mg,以后每4～6小时口服20mg。待症状减轻后改用一般剂量，但孕妇禁用。
对于危重症患合并那些意识障碍或者胃肠道功能受损呕吐、严重腹泻、活动性消化道出血，严重的肠道水肿、低白蛋白血症、肾功能不全的，有条件的可以静脉给予MMI(30毫克/天)。结合病人的具体情况也可以其它途径、剂型给药，如灌肠或栓剂。对白细胞总数低于正常的患者应慎用或不用硫脲类药物。注意药物的副作用如皮疹、粒细胞缺乏、肝*性、血管炎等。
②碘剂 一般用于甲亢危象期,它能快速抑制或阻断T3、T4向血液中释放,缓解甲亢症状,特别是白细胞减少而暂时不能使用抗甲状腺药的患者。碘剂宜在足量使用硫脲类或咪唑类药物1h后给药。复方碘溶液每次5滴（0.25ml或者mg）,以后每6h一次。或用碘化钾mg/d，昏迷患者可通过鼻饲给药。症状缓解逐渐减量或停用。一般用药3～7日。对已用碘剂做术前准备的术后甲亢危象可能无效。对碘剂过敏者,可用碳酸锂替代。
2、降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应
β肾上腺能阻滞剂主要通过阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换，故可以有效地控制甲亢危象的病程进展。β受体阻滞药同时对缓解兴奋、降低心率、解除痉挛、纠正精神行为异常、发抖、腹泻、发热和多汗有好处。
临床上的常用制剂有:普萘洛尔60～80mg/d,每4小时服药1次。症状缓解后逐渐减量。也可选用β1受体阻滞剂,兰地洛尔（1～10μg/kg/min）、艾司洛尔（1～50μg/kg/min）、比索洛尔（2.5～5mg/d）。严重心功能不全、房室传导阻滞及哮喘者慎用。对该类药物禁忌者可选用钙通道阻滞药、地高辛。
3、肾上腺皮质激素甲亢危象前期和危象期,机体对皮质醇需求增加,自身肾上腺皮质激素相对不足，同时肾上腺皮质激素可抑制甲状腺激素分泌及抑制外周T4向T3转化,抑制周围组织对甲状腺素的*性反应及退热、抗*、抗休克作用。氢化可的松(30～0mg),mg首次静滴,以后每次mg，每8h一次，或者地塞米松(1.5–16mg)8mg/d，也可以用等效剂量的甲强龙、强的松。随着临床症状的改善及通过测量空腹血清皮质醇水平，了解肾上腺皮质功能恢复程度来逐渐减量和停用。应注意大剂量糖皮质激素可能产生的不良反应
4、积极治疗原发疾病、保护重要脏器,预防脏器功能失代偿应尽快纠正高热出汗、呕吐、食欲不振或腹泻引起的血容量不足及血糖、电解质紊乱。同时监护心、肺、肾功能，积极防治感染及各种并发症。
由于长时间高热可使患者全身衰竭,同时可使中枢神经系统症状进一步加重,积极物理降温如冰袋、冰毯等，或药物降温如对乙酰氨基酚（mg,每日三次），避免使用水杨酸制剂,因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合,而使游离T3和游离T4水平升高，加重病情。
对于心动过速推荐的治疗策略：①心率≥bpm（心功能Killipclass≤III）宜选静脉给予兰地洛尔（初始1μg/kg/min，以后按监测的心率调整剂量为1～10μg/kg/min）和艾司洛尔（初始1mg/kg/min30秒内，以后按监测的心率调整剂量至0.15mg/kg/min），②如果心率bpm（心功能Killipclass≤III），可以成口服比索洛尔（2.5～5mg/day），③当心率≥bpm（心功能KillipclassIV）也可以考虑用。④在快房颤合并心衰的的患者也可以选用洋地*制剂、胺碘酮。⑤当快房颤致血流动力学不稳定时，在除外左房附壁血栓时可以考虑复率治疗，复律后可用Ia和Ic类抗心律失常药来维持窦性心律，复率时有血栓高危因素时(CHADS2≥2)需要抗凝治疗。
对于甲亢危象引起中枢神经系统症状出现谵妄,精神错乱的可以口服利培酮吗、奥氮平或者肌注氟哌啶醇。有痉挛发作的首先给予维生素B1mg静注和50%GS,50ml静注。随后给予安类药物治疗，安定重复应用无效的可以应用苯妥英钠或者苯巴比妥米那。
如果甲亢危象在最初的24～48小时之内经上述综合治疗措施临床无改善且继续恶化，血中T4、T3水平显著升高，可用血浆置换和透析疗法,均可有效地降低血中的甲状腺素浓度。血置换有效改善甲状腺功能亢进症状,迅速清除甲状腺激素结合蛋白，从理论上讲也可以清除过多的儿茶酚胺,细胞因子、TRAb，改善体内液体、电解质和酸碱平衡。且适用于肝功能衰竭的病人。
甲亢危象持续时间1～14d不等。经过上述治疗一般24～48h临床可有改善，36～72h明显改善，恢复多需1周左右。
临床提示
临床重要提示
甲状腺*症（thyrotoxicosis)是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺*症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型（表).甲状腺功能亢进症（hyper-thyroidism)简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺*症，非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺*症（destructivethyrotoxicosis)和服用外源性甲状腺激素。由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺*症称为破坏性甲状腺*症，甲状腺的功能并不亢进。甲亢的患病率为1%,其中80%以上是Graves病引起。
参考文献：
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年版ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺*症诊治指南》解读.PDF
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张子泰，王林辉.甲状腺危象的诊断与治疗进展.PDF
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