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我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：-02.专题最后更新日期：-11-04.ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.该主题有一个新的英文版本。
引言甲型肝炎由甲型肝炎病*(hepatitisAvirus,HAV)引起，人类是该病*唯一已知的储存宿主。HAV感染通常是一种自限性疾病，不会发展为慢性疾病。暴发性肝功能衰竭的发生率不足1%。HAV感染可引起终身免疫，可通过接种疫苗预防感染。
HAV是微小RNA病*科中嗜肝病*属(Hepatovirus)的一员。在年确认了两种临床类型的肝炎，将其命名为甲型肝炎和乙型肝炎[1]；随后，在年识别出导致甲型肝炎的病*[2]。曾用于HAV感染的其他术语包括：流行性*疸、急性卡他性*疸和战争性*疸(campaignjaundice)。
本专题总结成人HAV感染的流行病学、临床表现、诊断和治疗。与HAV疫苗接种相关的问题，以及儿童及孕妇HAV相关问题，参见其他专题。(参见“甲型肝炎病*感染的治疗和预防”和“儿童甲型肝炎病*感染的概述”和“妊娠期间急性肝胆疾病的概述”，关于‘甲型肝炎病*’一节)
流行病学
传播和危险因素—HAV常通过粪口途径传播，可以是人际接触传播，也可以是通过摄入被污染的水或食物传播。HAV传播的危险因素总结见附表(表1)[3-7]。目前还没有关于甲肝母体-胎儿传播的报道。
暴发性肝功能衰竭在甲肝患者中的发生率小于1%[8]；重要的危险因素包括年龄大于50岁和有基础肝脏疾病，特别是慢性丙型肝炎病*(hepatitisCvirus,HCV)感染[9-11]。一项研究对例慢性乙肝和例慢性丙肝患者进行前瞻性随访，27例患者发生了甲肝二重感染[11]。在17例合并甲肝的丙肝患者中，发生7例暴发性肝功能衰竭，其中6人死亡。在10例合并甲肝的乙肝患者中，9例为无并发症的感染；1例患者在已有肝硬化的基础上发生了明显的胆汁淤积。
疾病的分布和暴发—HAV感染在全球均有发生。估计全球每年出现万甲型肝炎病例[12]。甲型肝炎可偶发或流行[13]。
肝炎暴发出现在许多场景中，包括水和食物污染导致的社区暴发(如果食品烹饪温度不足以杀死病*，或烹饪完成后食物受到污染，则可以传播HAV)[14-20]，医疗保健机构中的暴发，以及无家可归者中的暴发[21-24]。
与-年相比，-年间美国上报的HAV感染病例增加了%；增加的病例与下列暴发事件相关：吸*者和无家可归者中的暴发，男男性行为者中的暴发，食品污染引起的暴发[25]。年，加州新增超过例HAV感染者(其中例住院治疗，21例死亡)，这是美国近20年来最大规模的暴发[26]。
已出现通过引进HAV流行地区受污染的食物造成的甲型肝炎国际性暴发[17,18,27]。在某些情况下，看似零星的发病可以反映来自暴发地距离遥远的患者。例如，一篇报道显示，在23所美国密歇根州学校发现了例甲型肝炎患者，在13所美国缅因州学校发现了29例甲型肝炎患者；所有病例均与有共同来源的受污染冷冻草莓相关[28]。
免疫接种的作用—在开始接种疫苗以后，HAV的感染率大幅下降：
●在美国，推荐感染风险高的人群(自年开始)、所在州HAV感染率最高的儿童(自年开始)以及所有婴儿(自年开始)接种疫苗，急性甲肝的发生率已从年的6例/,人降至年的0.4例/,人；据估计年约发生了例甲肝(图1和图2)[3,9,14,29-33]。
●在中国的一个省，≤19岁者的甲肝发生率在年降到历史最低值，而发生率最高的人群为≥20岁者[34]。此外，发展中国家生活条件的改善减少了儿童感染HAV，从而导致更多的成人缺乏保护性抗体并存在暴发风险(图3)[34]。
发病机制机体对HAV的免疫反应导致了肝损伤。病*在肝细胞质中复制；人类白细胞抗原限制性HAV特异性CD8+T淋巴细胞和自然杀伤细胞介导了对受累肝细胞的损伤和破坏[35-37]。干扰素-γ在促进感染肝细胞清除方面具有核心作用[35]。过度的宿主反应(表现为急性感染期循环中HAVRNA水平明显降低)与重症肝炎相关[38]。
临床表现
典型临床表现—成人急性HAV感染通常为一种自限性疾病，出现暴发性肝功能衰竭者不足1%。HAV感染的平均潜伏期为28日(范围为15-50日)[39]。
超过70%的成人感染HAV后会出现症状。6岁的儿童很少出现症状。
初始症状和体征为突然发生的恶心、呕吐、厌食、发热、不适和腹痛(图4)[40]。小便色深(胆红素尿)在数日至一周内出现；也可能观察到大便颜色变浅(缺乏胆红素的颜色)。之后出现*疸和瘙痒，发生率为40%-70%。*疸出现时，早期的症状和体征通常会减轻，而*疸常在两周内达到高峰。
体征包括*疸、巩膜*染、肝肿大(见于80%的病例)，以及右上腹压痛[13,41]。其次还包括脾肿大和肝外表现，如皮疹和关节痛。(参见下文‘肝外表现’)
孕妇发生HAV急性感染后，出现早产临产和妊娠并发症的风险增高[42]。
未在免疫力低下者中发现特异性疾病表现。
实验室检查异常结果包括：血清氨基转移酶升高(常0U/dL)、血清胆红素升高(通常≤10mg/dL)以及碱性磷酸酶升高(高达U/L)[41]。血清氨基转移酶升高先于胆红素升高。血清ALT水平常高于AST水平。血清氨基转移酶水平在暴露于HAV后约1个月时达到高峰，然后每周约下降75%[43]。血清胆红素浓度通常在峰值两周内逐渐下降[13]。其他实验室检查异常结果包括急性期反应物和炎症标记物水平升高。
感染者在潜伏期具有传染性，并保持到*疸出现后约一周[44]。HAV在肝脏中复制，并在临床发病前2-3周至临床发病后1周期间大量从粪便中排出(图4)[45]。
85%的患者临床表现和生化指标在2-3月内完全恢复，几乎所有患者到6个月时完全恢复[43]。HAV感染不会变为慢性疾病，甲肝患者在感染治愈后不会再次感染，但可能会出现肝炎复发。(参见下文‘复发性肝炎’)
暴发性肝功能衰竭是指出现重度急性肝损伤伴脑病及合成功能受损[国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR]≥1.5]。最常见于50岁以上个体以及合并乙肝或丙肝等其他肝病的患者[8]。这类患者可能需要肝移植。(参见“成人急性肝衰竭的病因、临床表现和诊断”)
肝外表现—已报道了多种与HAV感染相关的肝外表现。它们最常发生于迁延性疾病患者中，如复发性肝炎或胆汁淤积性肝炎[46,47]。(参见下文‘胆汁淤积性肝炎’和‘复发性肝炎’)
最常见的肝外表现包括：容易消散的皮疹和关节痛(发生在10%-15%患者中)。
偶然也会出现与免疫复合物疾病和血管炎相关的其他表现，包括[46-51]：
●白细胞分裂性血管炎(最常明显出现在双腿和臀部；活组织检查显示血管壁出现抗HAV免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)M和补体
●关节炎
●肾小球肾炎
●冷球蛋白血症
●视神经炎
●横贯性脊髓炎
●中*性表皮坏死松解症
●心肌炎
●血小板减少
●再生障碍性贫血
●红细胞再生障碍
并发症—急性HAV感染的并发症包括胆汁淤积性肝炎、复发性肝炎和自身免疫性肝炎[48]。
胆汁淤积性肝炎—长期胆汁淤积以长期*疸为特征(持续时间3个月)；其在急性甲型肝炎患者中的发生率低于5%[52,53]。
胆汁淤积性肝炎的病程特征常表现为明显的*疸、瘙痒、发热、体重减轻，腹泻和不适[41,48,52,54]。实验室检查结果包括：血清胆红素显著升高(常常10mg/dL)、碱性磷酸酶显著升高，血清氨基转移酶轻度升高(为正常上限的5-15倍)，以及血清胆固醇升高。胆红素水平在第8周或之后达到峰值。
一般情况下，胆汁淤积性肝炎能自行消退且无后遗症；了解这一点可以避免不必要的检查。超声检查可用于排除胆道梗阻，通常没有必要进行胆管造影或肝活检[52]。
常给予支持治疗，皮质类固醇类药物没有作用[48,52]。如果瘙痒对患者造成困扰，可使用考来烯胺。(参见“胆汁淤积相关瘙痒”)
复发性肝炎—多达10%的患者在急性起病后6个月内会出现症状复发[45,48,55-59]。临床复发的持续时间一般少于3周，但生化复发可能持续长达12个月[59]。导致肝炎复发的原因尚不明确，目前还没有识别出导致易复发的因素[55]。
复发性肝炎的临床过程一般是，在急性感染后，出现明显的临床恢复，血清氨基转移酶接近正常，之后出现生化(并且，有时是临床)复发；复发的临床表现常比初始发作的程度轻[55]。血清氨基转移酶可能超过0IU/dL，血清抗HAVIgM抗体通常会在整个疾病过程持续存在[55,60]。在复发阶段可从患者粪便中发现HAV，这类患者应被认为有传染性[59]。(参见下文‘诊断’)
可能会出现多次肝炎复发。一项病例系列研究纳入例急性甲肝成年患者，有13%患者出现了复发(其中又有22%的患者复发不止一次)；复发期间，大约一半的患者没有症状[56]。有报道复发期间可出现肝外表现，例如关节炎、血管炎、肾炎、冷球蛋白血症[46,49]。(参见上文‘肝外表现’)
一般来说，复发性肝炎患者能够完全恢复；了解这一点可以避免不必要的检查。对于有明显*疸的患者，需要进行超声检查来排除胆道梗阻；而通常没有必要进行胆道造影和肝活检。
自身免疫性肝炎—在少见情况下，HAV感染可能诱发易感个体出现自身免疫性肝炎[61,62]。自身免疫性肝炎是一种慢性肝炎，其特征为高球蛋白血症、循环自身抗体(如抗核抗体、抗平滑肌抗体，和/或抗肌动蛋白抗体)的出现以及肝组织学检查炎性改变。
自身免疫性肝炎的相关内容见其他专题。(参见“自身免疫性肝炎的临床表现及诊断”)
诊断患者突然出现如下情况时应考虑急性HAV感染：前驱症状(恶心、厌食、发热、不适或腹痛)、*疸或血清氨基转移酶升高，尤其是当患者存在感染HAV的已知危险因素时(表1)[14]。
在血清中发现抗HAVIgM抗体时可确诊。在患者出现症状时可在血清中检测到IgM抗体，而在急性感染期和早期恢复期，IgM抗体达到高峰，并且随后3-6个月仍能检测到(图4)。复发性肝炎患者在整个病程中都能检测到血清IgM抗体。(参见上文‘复发性肝炎’)
在无临床症状的患者体内检测到血清IgM抗体，可能反映如下情况：既往感染HAV后血清中长期存在IgM抗体、假阳性、或是无症状性感染；小于6岁的儿童比年龄更大的儿童或成人更常出现无症状性感染[63]。
血清IgG抗体在疾病恢复早期出现，并且持续存在数十年，与终生保护性免疫相关(图4)。发现抗HAVIgG但未检测出抗HAVIgM，反映的是既往感染或注射过甲肝疫苗，而不是急性感染。
诊断HAV感染通常不需要影像学检查。有时可通过超声检查排除其他诊断(如胆道梗阻)；但通常不需要胆道造影或肝活检。
鉴别诊断HAV感染的鉴别诊断包括：其他能引起肝炎的病*，这些病*都能通过血清学检测来鉴别：
●乙肝、丙肝、丁肝、戊肝–甲肝和戊肝都是通过粪口途径传播的急性感染，而乙肝和丙肝可以为急性或慢性发病，且通过体液传播。已感染乙肝病*的患者感染丁型肝炎病*可导致急性肝炎。(见相关专题。)
●EB病*和巨细胞病*–这两种病*感染都可以表现为肝功能异常、发热、乏力和淋巴结肿大。(参见“传染性单核细胞增多症”和“免疫功能正常成人中巨细胞病*感染的流行病学、临床表现和治疗”)
●*热病*–*热病*在流行区域通过蚊子传播；最初表现为不适和其他非特异性症状，接着出现发热、*疸和胃肠道症状等急性病程。(参见“*热病”)
●单纯疱疹病*–肝炎是单纯疱疹病*感染的罕见并发症，患者可能出现暴发性肝炎，免疫功能低下者中最常见。偶尔患者可出现肝脏受累而无皮疹。(参见“单纯疱疹病*1型感染的临床表现和诊断”，关于‘肝炎’一节)
●腺病*–腺病*感染通常累及呼吸道和胃肠道；肝炎可能是免疫功能低下宿主腺病*感染的并发症。(参见“腺病*感染的发病机制、流行病学和临床表现”，关于‘消化系统’一节)
●HIV–急性HIV感染者可能出现恶心、腹泻和厌食。患者可能出现更严重的消化道表现(如肝炎)，但很少见。(参见“急性和早期HIV感染的临床表现与诊断”)
其他引起发热和*疸的感染性疾病包括：
●疟疾–疟疾是一种蚊媒传播的寄生虫感染，以发热、贫血、疟原虫血症为特点；临床表现还包括溶血所致的*疸。通过外周血涂片检查或许可以确诊。(参见“非妊娠成人和儿童疟疾的临床表现”)
●钩端螺旋体病–钩端螺旋体病是一种细菌感染，临床特点为发热、肌痛、头痛、结膜充血。可伴有轻度的肝氨基转移酶升高。通过血清学检测可以确诊。(参见“钩端螺旋体病的流行病学、微生物学、临床表现及诊断”)
●梅*–梅*是一种性传播疾病；二期梅*有多种临床表现，包括血清碱性磷酸酶升高，氨基转移酶通常正常或仅轻度异常。通过血清学检测可以确诊。(参见“梅*：在HIV阴性者中的流行病学、病理生理学和临床表现”，关于‘临床表现’一节)
●Q热–Q热由贝纳柯克斯体(Coxiellaburnetii)感染所致；肝脏受累表现包括：氨基转移酶升高、无*疸性肝肿大、肝活检示肉芽肿。通过血清学检测可以确诊。(参见“Q热的临床表现及诊断”)
临床表现与HAV感染相似的非感染性疾病包括：
●酒精性肝炎–临床表现包括*疸、厌食、发热、肝肿大伴压痛。实验室检查示氨基转移酶中度升高(通常小于IU/mL)，AST/ALT比值≥2。患者也可能出现右上腹/上腹正中疼痛、肝性脑病，以及营养不良体征。(参见“酒精性肝炎：临床表现与诊断”)
●药物性肝损伤(drug-inducedliverinjury,DILI)–肝损伤与许多药物有关。DILI患者可能仅有肝功能检查异常而无临床表现，也可能出现乏力、厌食、恶心、呕吐、右上腹疼痛、小便色深、无胆色粪、*疸和瘙痒。可能需要通过肝活检确诊。(参见“药物性肝损伤”)
●巴德-吉亚利综合征–巴德-吉亚利综合征是指肝静脉流出道梗阻。巴德-吉亚利综合征患者可能表现为急性或亚急性肝病，或表现为急性肝功能衰竭。通过超声检查可以确诊。(参见“巴德-吉亚利综合征的流行病学、临床表现与诊断”)
●自身免疫性肝炎–自身免疫性肝炎可能无症状，也可能表现为一些非特异性症状，如乏力、厌食、恶心、腹痛、瘙痒和关节痛。通过血清学和组织学检查可确诊。(参见“自身免疫性肝炎的临床表现及诊断”)
●肝豆状核变性–肝豆状核变性是一种遗传性疾病，以体内铜过量为特点；该病可表现为急性肝炎、*疸、腹痛、氨基转移酶升高(通常2IU/dL，AST/ALT比值2)。根据血清铜蓝蛋白和铜水平，以及眼裂隙灯检查是否存在K-F环来诊断。(参见“肝豆状核变性的临床表现、诊断和自然病程”)
学会指南链接部分国家和地区的学会指南和*府指南链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Travelmedicine”)
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●基础篇(参见“患者教育：甲型肝炎(基础篇)”)
●高级篇(参见“Patienteducation:HepatitisA(BeyondtheBasics)”)
总结
●甲型肝炎由甲型肝炎病*(HAV)引起，世界各地均有发现。甲肝通常是一种自限性疾病，不会发展为慢性疾病。(参见上文‘引言’)
●HAV常通过粪口途径，经人际接触或摄入污染的水或食物传播。HAV传播的危险因素包括：居住在卫生条件差的地方或去这些地方旅行、与甲肝患者有家庭接触或性接触、暴露于日托中心或寄宿机构，以及静脉注射*品(表1)。(参见上文‘流行病学’)
●HAV的平均潜伏期为28日(范围从15-50日)。大多数感染HAV的成人都会出现症状，首发症状为突发的恶心、厌食、发热、不适和腹痛。数日到一周内，会出现深色尿及无胆色粪，随后出现*疸和瘙痒。*疸出现后，早期临床表现通常会减轻，而*疸一般在两周内达到高峰。(参见上文‘临床表现’)
●异常的实验室检查包括：血清氨基转移酶升高(通常0U/dL)，继而出现血清胆红素升高(可达到10mg/dL)。病*感染后1个月左右血清氨基转移酶达到高峰，然后每周约下降75%。血清胆红素浓度通常于两周内从峰值逐渐下降。(参见上文‘临床表现’)
●一旦患者突然出现胃肠道的症状和体征、*疸，或者血清氨基转移酶升高，尤其是有HAV暴露风险时应当考虑急性HAV感染(表1)。在血清中发现抗HAVIgM抗体可确诊该病。(参见上文‘诊断’)
●肝外表现包括：容易消散的皮疹、关节痛、与免疫复合物病和血管炎相关的其他表现。急性HAV感染的并发症包括：胆汁淤积性肝炎、复发性肝炎和自身免疫性肝炎。(参见上文‘肝外表现’和‘并发症’)
●感染HAV后，暴发性肝功能衰竭发生率不足1%。暴发性肝功能衰竭会出现严重的急性肝损伤伴脑病及合成功能受损，最常发生在50岁以上者以及合并乙肝或丙肝等其他肝病的患者中。应将暴发性肝功能衰竭患者转送至能进行肝移植的治疗中心。(参见上文‘临床表现’和“成人急性肝衰竭的病因、临床表现和诊断”)
致谢UpToDate公司的编辑人员感谢对这一专题早期版本做出贡献的Dr.CatherineCheney。
参考文献MacCallumFO.Homologousserumjaundice.Lancet;2:.FeinstoneSM,KapikianAZ,PurceliRH.HepatitisA:detectionbyimmuneelectronmicroscopyofaviruslikeantigenassociatedwithacuteillness.Science;:.DanielsD,GrytdalS,WasleyA,CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Surveillanceforacuteviralhepatitis-UnitedStates,.MMWRSurveillSumm;58:1.KlevensRM,MillerJT,IqbalK,etal.TheevolvingepidemiologyofhepatitisaintheUnitedStates:incidenceandmolecularepidemiologyfrompopulation-basedsurveillance,-.ArchInternMed;:.BohmSR,BergerKW,HackertPB,etal.HepatitisAoutbreakamongadultswithdevelopmentaldisabilitiesingrouphomes--Michigan,.MMWRMorbMortalWklyRep;64:.LatashJ,DorsinvilleM,DelRossoP,etal.NotesfromtheField:IncreaseinReportedHepatitisAInfectionsAmongMenWhoHaveSexwithMen-NewYorkCity,January-August.MMWRMorbMortalWklyRep;66:.BarrettCE,PapeBJ,BenedictKM,etal.ImpactofPublicHealthInterventionsonDrinkingWater-AssociatedOutbreaksofHepatitisA-UnitedStates,-.MMWRMorbMortalWklyRep;68:.KemmerNM,MiskovskyEP.HepatitisA.InfectDisClinNorthAm2;14:.CentersforDiseaseControlandPrevention.ViralHepatitisSurveillance:UnitedStates,.USDepartmentofHealthandHumanServices,Atlanta,GA.