一起幼儿重度病*性心肌炎死亡的案例评析
一、案情简介
年6月10日8时00分，5岁患儿，王**因“腹阵痛2天，呕吐数次，发热等”医院。在外输液吐止，无排稀便。无过敏史。查体一般情况好，T37℃，心率次/分，双肺（-），腹软，面色尚可，NS（-），腹外观（-）。诊断：腹痛？
检验结果：血RtWBC6.81×/L，N0.73L0.Hbg/L
予以炎琥宁、柴胡、阿莫西宁克拉维酸钾、谷维素、塞更定、维生素B6。
年6月10日15时03分，复诊：患儿突然抽出一次约5分钟，无发热，面色苍白，心率增快，精神欠佳，无排稀便，进食则呕。
查体：T＜37℃，神清，精神欠佳，反应低下，面色苍白，口唇紫绀，四肢末梢凉，HR次/分，呼吸急促，瞳孔等大，对光反射存在，颈软，NS（-），双肺呼吸音粗。
予以0.9%NSml静脉快速滴注。即查血Rt+生化全套
年6月10日15时37分，患儿突然又抽搐1次，历时约1-2分钟，呼吸15-30次/分，面色苍白，无呕吐，口唇紫绀，HR60次/分，BP40-60/20-30mmHg。立即给予胸外按摩，15:25pm洛贝林1/3支iv地米5mgiv
予以肾上腺素1/5支iv×2、2:1液mlgtt快
气管插管
15:47pm肾上腺素气管内给药1/3支
15:51pm洛贝林1/3支气管内给药。
年6月10日16时00分
16:00肾上腺素1/3支气管内给药
16:10肾上腺素1/3支气管内给药
16:30甲强基强的松龙40mg气管内给药
患者经如上抢救仍心跳呼吸未能建立，查体面色苍白，四肢末梢发绀，左侧瞳孔较右侧增大，考虑脑细胞性水肿。
16:%甘露醇80ml气管内给药
17:45经持续心肺复苏，仍心跳呼吸未建立，心电监护仪上显示为一直线。
二、评析意见
1.患儿因“腹痛、呕吐”于年6月10早晨8时左右首次就诊。医方进行了体温检测、心脏听诊及血常规检查。在无发热、心率在正常范围及血常规无明显异常的情况下，给予清热解*、口服抗菌药物等治疗，符合诊疗规范。
2.年6月10日下午3时许，患儿因“突然抽搐”再次就诊。在患儿精神状态欠佳、口唇紫绀、心率次/分的情况下，病历上没有给患儿测量血压的记载，亦没有监护记录及心电图检查，医方也没有采取吸氧、抗心律失常治疗等，仅应用生理盐水输注，诊治措施不够恰当，医方存在医疗不足。
3.年6月10日下午3时37分钟，患儿再次出现抽搐，并表现出呼吸困难、心率骤减至60次/分、血压下降，医方采取的心外按压、肾上腺素静脉注入等措施缺乏指征，对救治不利，存在医疗过失。
根据尸检结果证实，患儿的死亡原因为：重度病*性心肌炎，伴心肺功能衰竭。
病*性心肌炎的临床症状轻重程度差异较大，临床表现常缺少特异性和典型性，可以一种与心脏无关的突出症状为主要或首发症状而就诊，这是造成误诊或漏诊的常见原因之一。重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常、休克等，甚至猝死。猝死型的开始症状常隐匿，多因突然发生的致死性心律失常而死亡，这是青少年最常见的猝死原因。
案例中，患儿的首发症状缺乏特异性，距首诊后7个小时出现了严重的心律失常及循环呼吸衰竭的表现符合重度心肌炎的演变过程。
病*性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病*感染的证据基础上。心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍等改变对诊断心肌病变的存在至关重要。医方从始至终没有进行心电图检测，可能对临床诊断及指导治疗带来不利影响。
关于病*性心肌炎，尤其对于重症患者目前仍缺乏特效疗法，但重症监护、吸氧及恰当的对症处理是诊疗常规。医方存在病情监测不够、处理不规范，救治缺乏合理等医疗过错。
患儿所患疾病为重度病*性心肌炎，临床表现不典型、病情进展迅速凶险，是导致死亡的根本原因。
综上考虑，医方在诊疗过程中存在检查不完善、处理不到位的过错，对患儿的诊治负有一定责任。
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