心力衰竭是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最常见的并发症和最重要的预后因素之一。STEMI患者发生心力衰竭，应如何处理呢？
作者：颜红兵、赵汉*
单位：中医院
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临床表现
STEMI急性期诊断心力衰竭依据典型的临床症状、查体和胸片，并根据Killip分级进行风险评估。与慢性心力衰竭不同，BNP诊断心肌梗死后急性心力衰竭的临界值还不明确，因而其应用价值有限。
查明STEMI时心力衰竭的机制非常重要，左心室收缩功能不全是最常见的原因，还要评价是否由于血流动力学或心律不稳定、机械并发症和瓣膜功能不全所致。因此，必需尽早对患者进行经胸超声心动图检查，评价心肌损伤的范围、左心室收缩和舒张功能、左心室收缩和舒张期容积、瓣膜功能，以及机械并发症情况。
任何突发伴有血流动力学受损的临床情况恶化都应进行临床再评估，包括复查超声心动图，尤其注意是否有左心室功能不全、二尖瓣反流或机械并发症进行性加重。
（1）肺淤血
可表现为轻中度肺淤血（Killip2级）至明显肺水肿（Killip3级），经再灌注和药物治疗后较快恢复或者演变为慢性心力衰竭，需依照当前有关指南进行处理。
（2）低血压
定义为收缩压＜90mmHg。有多种原因可以导致低血压，包括左室或右室功能不全、低心输出量、心律紊乱、机械并发症、瓣膜功能不全、低血容量或药物过量。低血压可以没有症状，也可以导致意识模糊或晕厥。长时间低血压可以导致急性肾功能不全或其他系统并发症。因此，严重低血压应当尽快予以纠正。
（3）低心输出量
表现为持续低血压和外周灌注不良（包括肾功能不全和尿量减少）。孤立性低心输出量最常见于严重右室心肌梗死患者，也可见于左室功能不全、二尖瓣反流或机械并发症患者。Doppler超声是早期明确低血压并发症原因的必要手段。
（4）心源性休克
定义为容量充足的情况下持续低血压（收缩压＜90mmHg）伴有灌注不良表现。心源性休克占所有STEMI患者的6%～10%，目前依然是STEMI的首位死因，其院内死亡率≥50%。
心源性休克在就诊前并不常见，半数发生于最初6小时以内，75%发生在最初24小时以内。其典型表现是低血压，低心输出量（如静息时心动过速、精神状态改变、少尿和肢端发凉）和肺淤血。血流动力学表现包括心指数＜2.2L/（min?m2）、楔嵌压＞18mmHg和尿量＜20ml/h。当需要正性肌力药和（或）机械循环辅助才能维持收缩压＞90mmHg时也认为存在心源性休克。
心源性休克通常见于左室大面积梗死或右室心肌梗死。心源性休克死亡率可能与初始左室收缩功能和二尖瓣反流程度相关，其他指标如血清乳酸和肌酐水平也可以预测死亡率。早期超声心动图发现右室功能不全（尤其是双心室功能不全）也是预后不良的重要预测因素。因此，心源性休克不见得必须进行有创血流动力学监测，但是必须立即进行经胸超声心动图检查评估LVEF和机械并发症。
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处理
心力衰竭患者应予以持续监测心律、血压和尿量。应当尽快进行体格检查、心电图、超声心动图和有创血流动力学监测（病情不能迅速稳定时）来明确心力衰竭的原因，并尽早予以纠正。
表8-1ST段抬高型心肌梗死后左室功能不全和急性心力衰竭的处理
（1）肺淤血的处理
肺淤血伴有SaO?＜90%或氧分压（PaO?）＜60mmHg（8.0kPa）时需要进行氧疗并进行SaO?监测。纠正低氧血症的目标是SaO?达到95%，必要时定期进行血气分析。
初步药物治疗包括：静推袢利尿剂（根据病情变化和尿量间断静脉使用呋塞米20～40mg），如果血压允许可以静脉使用硝酸酯类（注意避免低血压和血压下降过度）。在没有低血压、低血容量或肾功能不全时建议早期使用β-受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA。必须进行病因治疗。CAD严重时应当早期进行血运重建。心律紊乱、瓣膜功能不全和高血压应当尽早予以纠正。高血压应迅速给予口服ACEI（或ARB）和静脉硝酸酯类药物，严重高血压病例可能需要静脉泵入硝普钠。持续心肌缺血应当早期进行血运重建。心房心室节律障碍、瓣膜功能不全或机械并发症应当酌情予以治疗。
肺淤血症状严重的患者可能需要静脉使用吗啡以减轻呼吸困难和焦虑。不过，吗啡可以引起恶心和呼吸抑制，不建议常规使用。无创正压通气（持续气道正压通气、双相气道正压通气）或高流量鼻导管吸氧治疗肺水肿有效，对于呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分、SaO2＜90%）的患者应尽快予以使用。对于不能达到足够氧合、呼吸做功过度或明确呼吸衰竭导致高碳酸血症的患者可予以气管插管和通气支持。利尿剂抵抗（尤其是低钠血症）的患者可以考虑进行超滤减少容量负荷。
对于血压尚能维持（收缩压＞90mmHg）但心输出量严重下降影响重要脏器灌注，经标准治疗无改善的心力衰竭患者，可以考虑使用多巴酚丁胺或左西孟旦。不过，目前心源性休克使用左西孟旦的临床经验有限。有关急性心力衰竭临床处理的详细内容可以查阅年版ESC《急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南》。
（2）低血压的处理
对于血压低而组织灌注正常的患者，如果没有淤血、容量负荷过重（下腔静脉塌陷）和并发症（机械并发症或严重二尖瓣反流），应当在监测中心静脉压条件下适当补充容量。心动过缓或心动过速应当予以纠正或控制。右室心肌梗死患者应当避免容量负荷过重，因其可能导致血流动力学恶化。如果存在持续性低血压，可以考虑使用正性肌力药物（优选多巴酚丁胺）。
（3）心源性休克的处理
治疗心源性休克首先是明确病因并纠正可逆性因素，如血容量不足、药物导致的低血压或心律失常。特殊因素如机械并发症、心脏压塞等导致的心源性休克应予以针对性治疗。
表8-2ST段抬高型心肌梗死后心源性休克的处理
（1）STEMI合并心源性休克患者预计到PCI再灌注时间超过min时，应当立即予以溶栓治疗并转运至PCI中心。到达PCI中心后不论ST段是否回落和溶栓后时间长短，都应当立即进行急诊冠状动脉造影。
（2）STEMI合并心源性休克应尽可能实施PPCI进行再灌注，多支病变时予以完全血运重建。对于发生心源性休克风险高的患者，在其出现血流动力学不稳定之前尽早转运至区域性中心治疗可能有益。心源性休克患者的抗心律失常治疗同其他STEMI患者的治疗没有区别。
（3）建议进行动脉系统有创血压监测。可以采用肺动脉压监测，以便准确调节充盈压、评估心输出量或不明原因休克。首先要除外低血容量并予以补液纠正。药物治疗的目的是通过提高心输出量和血压改善器官灌注。能够保障有适当的组织灌注时，建议予以利尿治疗。通常需要静脉使用正性肌力药和血管升压药，以维持收缩压＞90mmHg并提高心输出量、改善重要器官灌注。低心输出量占主要原因的患者初步治疗可使用多巴酚丁胺。对于心源性休克合并严重低血压的患者，去甲肾上腺素可能较多巴胺更加安全有效。左西孟旦的正性肌力作用不依赖于β肾上腺能激动，可以作为备选使用（尤其是对于长期使用β-受体阻滞剂的患者）。STEMI不建议使用磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。
（4）不建议常规应用IABP反搏。IABP反搏对于没有机械并发症的STEMI心源性休克患者没有改善预后的作用，也不能限制大面积前壁心肌梗死患者的梗死面积，因而不建议常规应用。不过，有些患者如严重二尖瓣关闭不全或室间隔破裂，可以考虑使用IABP反搏进行血流动力学支持。一项小规模探索性试验显示，急性心肌梗死合并心源性休克患者使用ImpellaCP经皮循环辅助装置与IABP相比没有获益。
（5）对于标准治疗（正性肌力药、液体调整和IABP）没有反应的患者，目前，使用机械左室辅助装置包括短期经皮机械循环辅助装置即心内轴流泵和动脉静脉体外膜氧合获益的证据有限。因此，短期机械循环辅助装置可以作为某些患者心肌功能恢复、心脏移植或长期左室辅助治疗之前的桥接措施，以便稳定病情或保证器官灌注或氧合。
本文内容摘编节选自《解读欧洲急性心肌梗死治疗指南》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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