中国心力衰竭医疗质量控制报告 - 心肌炎

TUhjnbcbe - 2021/4/2 6:14:00

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本文来源：中华心力衰竭和心肌病杂志,,04(4):-.

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，也是21世纪最重要的心血管疾病之一。我国心衰流行病学调查的最新结果显示，35岁以上居民的患病率为1.3%，估计现有心衰患者约万，与年调查比较，患病人数增加了近万。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点，已经成为严重影响我国居民健康的重要公共卫生问题。

China-HF研究是我国首个全国性心衰注册登记研究，纳入年1月至年9月全国家医院例有完整数据的成年（年龄≥18岁）住院心衰患者，详尽描述了患者的临床特点、治疗现状、住院时间及院内转归等，并与欧美日韩等国家的心衰注册登记研究结果进行比较，分析我国心衰诊治的不足和差距。

近年来，我国心衰诊治水平有所提升，患者临床结局有所改善，但规范化诊疗和管理上仍存在一些问题。诊疗方面，医院及医务人员对心衰规范化诊疗的理解差距较大，诊断不充分，治疗不规范现象比较常见；管理方面，心衰患者欠缺有效管理和教育，出院后反复住院常见，导致病情较快地加重和进展。有鉴于此，积极开展全国范围心衰医疗质量评价和改进，提高卫生投入的产出效率，争取最佳的医疗结局，成为需高度重视和亟待解决的问题。

一、中国心力衰竭医疗质量控制

工作概况

年12月，国家心血管病中心（theNationalCenterforCardiovascularDiseases,NCCD）受国家卫生健康委员会（国家卫健委）委托，成立国家心血管病医疗质量控制中心（NationalCenterforCardiovascularQualityImprovement,NCCQI）专家委员会，负责国家心血管病专业质量控制（质控）工作。年由NCCD、国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭工作组（NCCQI-HF）及中国医师协会心力衰竭专业委员会（ChineseHeartFailureAssociationofChineseMedicalDoctorAssociation,CHFA-CMDA），联合启动心衰专病医联体建设项目，于年3月在北京正式成立国家心血管病中心心力衰竭专病医联体（theHeartFailureMedicalUnionoftheNationalCenterforCardiovascularDiseases,HFMU-NCCD），承担国家心衰医疗质控工作。

截至年10月，HFMU-NCCD共纳入家医疗单位，覆盖全国除西藏自治区和海南省之外的29个省、自治区和直辖市，包括公立和民营的三级（家）、二级（家）医院（20家）。

HFMU-NCCD质控数据库于年5月建立，截至年10月30日，共有家单位启动数据录入，累计录入心衰患者例。其中，录入例数≥例的医联体单位家，累计录入数据例，占总例数83.9%。

二、中国心力衰竭医疗质量评价

1．中国心力衰竭医疗质量控制指标体系介绍

心衰工作组制定了"中国心力衰竭医疗质量控制指标体系"，包括过程指标和结局指标两大类，过程指标包括心衰诊断与评估、指南指导的药物治疗及器械治疗；结局指标包括住院天数、院内病死率、出院30天随访率、30天内全因病死率及因心衰再入院率（表1）。该指标体系建立的依据是近期中国、美国和欧洲心衰指南和相关文件，并充分考虑到中国的国情。需要指出的是，这是一个开放的体系，将与时俱进地进行更新和完善。

表1中国心力衰竭医疗质量控制指标体系（第一版）

指标分类

管理方向

指标名称

过程指标

心力衰竭诊断与评估

心力衰竭住院患者超声心动图的检查（心脏功能评估）率

心力衰竭住院患者利钠肽的检测率

心力衰竭药物治疗

症状性心力衰竭患者出院时口服利尿剂的使用率

心力衰竭适用人群出院时口服ACEI/ARB/ARNI的使用率a

心力衰竭适用人群出院时口服β受体阻滞剂的使用率a

心力衰竭适用人群出院时口服醛固酮受体拮抗剂的使用率a

心力衰竭器械治疗

心力衰竭适用人群住院期间植入式心脏复律除颤器（ICD）的使用率a

心力衰竭适用人群住院期间心脏再同步化治疗（CRT）的使用率a

结局指标

心力衰竭院内结局

心力衰竭患者住院天数

心力衰竭患者院内病死率

心力衰竭出院后随访

心力衰竭患者出院30天随访率

心力衰竭出院后结局

心力衰竭患者出院30天内心力衰竭再入院率

心力衰竭患者出院30天内全因病死率

注：ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体阻断剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂——沙库巴曲缬沙坦，在中国上市（年7月）后加入。a心力衰竭适用人群指符合心力衰竭指南推荐的Ⅰ类适应证，同时排除禁忌证或慎用情况的人群

2．中国心力衰竭医疗质量控制报告数据来源

本次质控报告数据来源于全国家录入患者≥例的HFMU-NCCD单位，患者入院日期为年1月至年10月，共计例（占总例数82.8%）。家医院分布于全国除江西、贵州、海南及西藏之外的27个省、直辖市和自治区，各地纳入质控分析例数见图1。

▲图1纳入质控分析数据在各省、直辖市及自治区分布

按照患者入院日期，年、年、年及年纳入的例数分别为例（占6.1%）、11例（32.2%）、例（40.7%）和例（21.0%）。医院级别，医院87家，纳入例数例（占85.1%）；一级/医院26家，纳入例数例（14.9%）。

3．中国心力衰竭住院患者一般情况

根据年质控分析数据，心衰住院患者年龄为（67±14）岁，男性例（占60.8%）。入院时收缩压为（±24）mmHg（1mmHg=0.kPa），心率为（85±21）次/分。心衰病因主要为高血压（占56.3%）和冠心病（48.3%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）（部分患者存在多种病因）。心衰的合并症主要为糖尿病和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）（表2）。

表2中国及美国心力衰竭住院患者一般情况比较

指标

年质控分析（.1~.10）

China-HF研究（.1~.9）

GWTG-HF项目（.1~.12）

联邦医保优良计划（MA）

联邦医保额外付费服务（FFS）

总例数

年龄（岁）

均值±标准差

67±14

65±15

中位值（四分位数）

68（58，77）

78（70，85）

78（69，86）

性别[男，例（%）]

（60.8）

（59.1）

（50.3）

84（49.8）

体质量指数（kg/m2）

均值±标准差

24.0±4.0

23.7±4.3

中位数（四分位数）

23.7（21.2，26.2）

28.1（23.8，34.1）

27.8（23.6，33.8）

入院时收缩压（mmHg），

均值±标准差

±24

±26

中位值（四分位数）

（，）

入院时舒张压（mmHg）

均值±标准差

79±16

76±18

中位值（四分位数）

78（68，88）

74（64，87）

75（64，87）

入院时心率（次/分）

均值±标准差

85±21

82±25

中位值（四分位数）

81（70，96）

82（70，96）

入院时LVEF（%）

有效例数（%）

（93.6）

19（82.5）

（97.8）

(98.1)

中位值（四分位数）

43（33，56）

48（35，60）

47（30，58）

HFrEF[例（%）]

13（40.2）

（36.5）

（42.0）

（41.8）

HFmrEF[例（%）]

（21.8）

（16.6）

（10.0）

13（9.6）

HFpEF[例（%）]

（38.0）

（46.9）

（48.1）

（48.6）

入院时NYHA心功能分级[例（%）]

（93.9）

（93.2）

心功能Ⅱ级

（18.6）

（21.6）

心功能Ⅲ级

17（48.2）

（45.3）

心功能Ⅳ级

（33.2）

（31.2）

心力衰竭病因[例（%）]

高血压

（56.3）

（50.9）

（85.5）

（85.0）

冠心病

（48.3）

（49.6）

（56.6）

92（56.3）

瓣膜性心脏病

（18.7）

（15.5）

（20.8）

（19.4）

扩张型心肌病

（16.3）

（16.0）

心力衰竭合并症[例（%）]

糖尿病

（31.5）

（21.0）

（47.4）

76（45.4）

心房颤动/扑动

（17.6）

（24.4）

（45.3）

（45.0）

注：GWTG-HF为美国"跟着指南走-心力衰竭"项目，MA为美国联邦医保优良计划，FFS为美国联邦医保额外付费服务，LVEF为左心室射血分数，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，HFmrEF为射血分数中间值的心力衰竭，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，NYHA为纽约心脏协会，1mmHg=0.kPa

与美国GWTG-HF项目纳入的心衰患者比较，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，入院收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低（表2）。

实验室检查结果显示（表3），中国心衰住院患者中合并贫血[血红蛋白g/L（男性）或g/L（女性）]的发生率为22.0%，合并低蛋白血症（血清白蛋白35g/L）的发生率为23.0%，合并估算肾小球滤过率（estimaedglomerularfiltrationrate,eGFR）60mL·min-1·1.73m-2的发生率为41.9%，合并低钾血症（血钾3.5mmol/L）和高钾血症（血钾5.5mmol/L）的发生率分别为11.7%和1.6%，低钠血症（血钠mmol/L）和高钠血症（血钠mmol/L）的发生率分别为11.1%和4.7%。

表3中国及美国心力衰竭住院患者实验室指标比较

指标

年质控分析（.1~.10）

GWTG-HF项目（.1~.12）

有效例数

数值

联邦医保优良计划（MA）

联邦医保额外付费服务（FFS）

总例数

血红蛋白（g/L）

均值±标准差

.9±24.0

中位值（四分位数）

（，）

贫血a[例（%）]

（22.0）

血清白蛋白（g/L）

均值±标准差

38.7±6.3

中位值（四分位数）

38.5（35.2，41.7）

34.0（30.0，37.0）

低蛋白血症b[例（%）]

（23.0）

eGFR（mL·min-1·1.73m-2）

68.0±28.7

eGFR60mL·min-1·1.73m-2

（41.9）

血钾浓度（mmol/L）

均值±标准差

4.1±0.6

中位值（四分位数）

4.1（3.7，4.4）

4.2（3.8，4.6）

血钾3.5mmol/L[例（%）]

（11.7）

血钾5.5mmol/L[例（%）]

（1.6）

血钠浓度（mmol/L）

均值±标准差

.4±4.4

中位值（四分位数）

（，）

血钠mmol/L[例（%）]

（11.1）

血钠mmol/L[例（%）]

（4.7）

注：eGFR为估算肾小球滤过率，其他英文缩写含义见表2。a贫血定义为血红蛋白g/L（男性）或g/L（女性），b低蛋白血症定义为血清白蛋白35g/L

4．心力衰竭诊断与评估指标

4.1　超声心动图检查

这是心衰诊断与评估的基本检查方法。根据年质控分析数据，例住院心衰患者中有例记录超声心动图检查的左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）水平，心脏功能评估率为93.7%。

在例（占92.8%）记录超声心动图检查日期的患者中，与入院日期比较，超声心动图检查在入院前后3d内完成的有24例（占79.3%）（图2A）。

▲图2超声心动图检查时间和利钠肽检测时间分布

4.2　心力衰竭类型

根据年质控分析数据，射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF,LVEF40%）、射血分数中间值的心衰（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,HFmrEF,LVEF40%~49%）和射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF,LVEF≥50%）分别占40.2%、21.8%和38.0%（表1）。不同类型心衰患者的病因及合并症比较见图3。

▲图3不同类型心力衰竭的病因及合并症比较（英文缩写含义详见表2）

4.3　利钠肽测定

包括B型利钠肽（Btypenatriureticpeptide,BNP）和N末端B型利钠肽前体（NterminalBtypenatriureticpeptide,NT-proBNP），其测定在心衰诊断与评估中具有重要价值。根据年质控分析数据，在例有效数据中例有BNP或（和）NT-proBNP检测结果，利钠肽检测率为93.0%。其中，单独检测NT-proBNP患者例（占68.0%），单独检测BNP患者例（26.8%），两者同时检测患者例（5.2%）。

在例（占91.7%）记录利钠肽检测日期的患者中，与入院日期比较，利钠肽检测在入院前后1d内完成的有96例（占83.9%）（图2B）。

5．心力衰竭指南指导的药物治疗指标

5.1　利尿剂

伴有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂治疗。根据年质控分析数据，利尿剂实际应用情况如下：（1）静脉利尿剂：在例入院时纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者中，使用静脉利尿剂的有例，使用率为63.0%。（2）口服常规利尿剂：在例存活出院且出院时NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者中，使用口服利尿剂的有例，使用率为75.0%。其中，袢利尿剂占95.7%，以呋塞米为主（占83.2%），其次为托拉塞米（占15.4%），布美他尼最少（占1.4%）。（3）口服新型利尿剂——托伐普坦（苏麦卡）：适用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或者肾功能损害倾向的患者。根据年质控分析数据，在例存活出院且出院时NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者中，使用托伐普坦的有例，使用率为3.2%，其中，例（79.5%）与其他利尿剂合用，例（20.5%）单独使用。

5.2　肾素-血管紧张素系统阻滞剂

肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）阻滞剂包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（angiotensinreceptorblocker,ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI），是心衰治疗的基石，无禁忌者均需长期使用。

根据质控分析数据，出院时心功能Ⅱ~Ⅳ级HFrEF患者，排除血肌酐μmol/L，血钾5.5mmol/L，收缩压90mmHg的有例，其中，例使用ACEI，使用率为28.8%，例使用ARB，使用率为15.2%，两者合计使用率为44.0%。

研究证实，在常规标准治疗基础上，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦（首个ARNI药物）可以进一步改善HFrEF患者预后。根据质控分析数据，出院时心功能Ⅱ~Ⅲ级，并排除血肌酐μmol/L，血钾5.5mmol/L，收缩压95mmHg的HFrEF患者有例，其中，例使用ARNI，使用率为36.9%。

因此，心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂（ACEI/ARB/ARNI）的总使用率为80.9%。3种类型心衰患者中，出院时RAS阻滞剂的使用率见图4。

▲图4不同类型心力衰竭患者出院时口服ACEI、ARB及ARNI的使用率（英文缩写含义详见表1及表2）

5.3　β受体阻滞剂

β受体阻滞剂也是慢性心衰治疗的基石，无禁忌者需长期使用。根据质控分析数据，出院时心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者，排除出院时收缩压90mmHg、心率50次/分有例，其中例口服β受体阻滞剂，使用率为82.2%。在HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者中出院时β受体阻滞剂的使用率分别为82.2%、75.0%和63.0%。

在种类上，使用最多是琥珀酸美托洛尔（占62.7%），其次为比索洛尔（占19.2%）和酒石酸美托洛尔（占17.0%），最少为卡维地洛（占1.1%）。

此外，根据患者入院时间从年至年，各类β受体阻滞剂历年的使用百分比，最高的均为琥珀酸美托洛尔（61.8%~67.0%），酒石酸美托洛尔在17.1%~23.3%，比索洛尔在8.7%~20.7%，而卡维地洛仅为1.0%~1.3%（图5）。

▲图5不同年份入院患者使用不同β受体阻滞剂的比例

5.4　醛固酮受体拮抗剂——螺内酯

醛固酮受体拮抗剂（我国仅有螺内酯）可以使心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、心脏性猝死（cardiacsuddendeath,SCD）和心衰住院风险。适用于RAS阻滞剂和β受体阻滞剂应用后仍有症状的HFrEF患者。

根据质控分析数据，出院时心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF，且排除血肌酐μmol/L，血钾5.0mmol/L的患者有例，其中例应用螺内酯，使用率为87.8%。在HFrEF、HFmEF和HFpEF患者使用率分别为87.8%、77.9%和63.0%。

5.5　窦房结If电流抑制剂——伊伐布雷定

该药是一种单纯减慢窦性心率的药物，推荐用于心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF窦性心律患者，如RAS阻滞剂、β受体阻滞剂、螺内酯已达目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分，可以加用；还可替代用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者。

根据年质控分析数据，例患者中出院时口服伊伐布雷定的例，使用率为3.0%。出院时符合基本适应证、心率≥50次/分有例，应用伊伐布雷定例，使用率为7.9%，其中例（占87.5%）与β受体阻滞剂合用，51例（占12.5%）单独使用。在心率≥70次/分患者，使用率为8.3%（/）；在心率70次/分的患者，使用率为7.0%（/）。

5.6　洋地*类药物——地高辛

地高辛可以改善心衰患者的症状和运动耐量，长期使用对死亡率的影响为中性，但可降低心衰住院风险。指南推荐用于利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和螺内酯后仍持续有症状的HFrEF患者。

根据年质控分析数据，在例患者中，出院时口服地高辛例，使用率为19.2%。出院时符合适应证有例，使用者例，使用率为29.3%。其中，合并房颤或房扑患者使用率为44.0%（/），不合并房颤或房扑使用率为26.8%（5/）。

6．心力衰竭器械治疗指标

6.1　植入式心脏复律除颤器（ICD）

心律失常导致的SCD是心衰患者的常见死因。植入式心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）能明显降低猝死率，适用于心衰患者SCD的一级预防和二级预防。

根据年质控分析数据，在例心衰患者中植入ICD的有例，总人群使用率为1.6%，较China-HF研究人群的ICD使用率（0.3%）明显升高，但低于美国GWTG-HF项目中住院心衰患者的使用率（9.5%）。在植入者中，5例为既往植入，例为本次住院植入；后者中一级预防占54.5%（/），二级预防占45.6%（/）。

入院时心功能Ⅱ级或Ⅲ级且LVEF≤35%的患者有例，植入ICD有例，使用率为3.2%；入院时心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%，出院时口服利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂及螺内酯的有例，植入ICD有例，使用率为3.9%。

6.2　心脏再同步化治疗（CRT）

在优化药物治疗基础上应用心脏再同步化治疗（cardiacreresynchronizationtherapy,CRT），包括只具有起搏功能的CRT-P或兼有ICD功能的CRT-D，可进一步改善心衰患者预后。

根据年质控分析数据，在例患者中植入CRT的有例，总人群使用率为1.2%，较China-HF研究人群的使用率（0.3%）明显升高，但明显低于美国GWTG-HF项目中住院心衰患者的使用率（7.5%，包括CRT-P使用率1.0%及CRT-D使用率6.5%）。在植入CRT患者中，9例为既往植入，例为本次住院植入，后者中例为CRT-D（占76.8%），91例为CRT-P（23.2%）。

入院时心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞（leftbundlebranchblock,LBBB），且QRS间期≥ms的患者有例，植入CRT的有例，植入率为14.0%。入院时符合上述基本适应证，且出院时口服利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和螺内酯的患者有例，其中，植入CRT的有61例，植入率为14.6%。

在本次住院植入CRT的例患者中，符合窦性心律、入院时心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%，且可以判断是否存在LBBB及QRS间期的患者有例，其中，符合CRT适应证Ⅰ类推荐的仅占47.2%（/），符合IIa类和IIb类适应证的分别占24.0%（56/）和8.2%（19/），而符合Ⅲ类适应证（即禁忌证）的占20.6%（48/）。

7．心力衰竭的结局指标

7.1　中位住院天数

根据年质控分析数据，在例患者中记录入院及出院时间有例（占93.5%），其住院天数的中位值（四分位数）为9（6，12）d，较China-HF研究[10（7，15）d]略有缩短，但明显长于GWTG-HF项目心衰患者住院天数[4（3，6）d]。

7.2　院内病死率

在例患者中，记录院内转归情况的有例（占95.6%），其中，院内病死（包含濒临死亡放弃治疗）的有例，院内病死率为2.8%，较之China-HF研究结果（4.1%）明显下降，与美国GWTG-HF项目中院内病死率（3.0%）相当。

8．心力衰竭医疗质量控制指标完成比较

8.1　中国医疗质量控制分析结果与China-HF研究结果的比较

China-HF研究纳入了年1月至年9月期间全国家医院例有完整数据的成年（年龄≥18岁）住院心衰患者，而年质控分析纳入了年1月至年10月在全国家录入数据≥例的医联体单位住院的成人心衰患者例。与China-HF结果比较，年质控分析结果显示，心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率、利钠肽检测率，心衰适用人群出院时口服常规利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂及螺内酯的使用率均有明显升高，但RAS阻滞剂应用的种类有所不同：ACEI或ARB使用率较China-HF研究结果明显下降，而ARNI使用率显著升高（图6）。

▲图6不同研究心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较（英文缩写含义详见表2）

8.2　医院心力衰竭医疗质量控制指标完成情况的比较

医院（包括三级甲等和乙等）87家，录入数据例，二级/医院（包括二级甲等和乙等、一级甲等）26家，录入例数例。将质控指标完成情况进行比较发现，医院超声心动图检查（心脏功能评估）率、利钠肽检测率，心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂、β受体阻滞剂、托伐普坦及伊伐布雷定的使用率均高于一级/医院，但常规利尿剂、地高辛及螺内酯的使用率均低于一级/医院；RAS阻滞剂的种类，ACEI或ARB的使用率低于一级/医院，而ARNI的使用率明显高于一级/医院（图7）。

▲图7医院心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较（英文缩写含义详见表2）

8.3　不同入院时间心力衰竭医疗质量控制指标完成情况的比较

按照患者入院时间年、年、年及年，年质控分析数据表明：

（1）心衰诊断与评估：住院心衰患者历年超声心动图检查（心脏功能评估）率波动在93.2%~95.3%，利钠肽检测率92.2%~94.5%（图8），均无明显改变。

▲图8~年超声心动图及利钠肽使用率变化

（2）心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂历年的使用率：ACEI使用率从年的51.1%明显下降至年的15.7%，ARB使用率从22.7%明显下降至8.4%，ACEI/ARB的使用率从73.8%明显下降至24.1%；而ARNI的使用率从2.3%明显上升至63.7%。RAS阻滞剂（ACEI/ARB/ARNI）的使用率从76.1%上升至87.8%（图9）。

▲图9~年口服RAS阻滞剂使用率的变化（英文缩写含义详见表2）

（3）心衰适用人群出院时其他口服药物历年的使用率：常规口服利尿剂使用率波动在74.2%~76.4%，β受体阻滞剂波动在80.0%~85.0%，螺内酯波动在86.5%~90.1%，均无显著变化（图10）。

▲图10~年口服常规利尿剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂使用率的变化

托伐普坦使用率从0.5%缓慢上升至3.7%，伊伐布雷定使用率从4.7%逐年上升至11.5%，地高辛使用率从38.8%下降至24.2%（图11）。

▲图11~年口服托伐普坦、伊伐布雷定及地高辛使用率的变化

（4）心衰适用人群器械治疗历年的使用率：ICD的使用率波动在1.9%~5.3%之间，CRT的使用率波动在7.0%~22.7%之间（图12）。

▲图12~年ICD和CRT使用率的变化（英文缩写含义详见表1）

8.4　中国心力衰竭医疗质量控制分析结果与美国GTWG-HF项目的比较

美国的GTWG-HF项目是一项由美国心脏学会（AmericanHeartAssociation,AHA）医院开展的质量改进项目，旨在提高心衰住院患者对于最新指南推荐诊疗意见的依从性，从而改善患者的预后。该项目年3月启动，至年12月底，纳入近家医院的住院心衰患者逾18万例。其最新一项研究报告纳入家医院在年1月至年12月住院，有美国联邦医保（Medicare）的心衰患者共计例，比较了美国联邦医保额外付费服务[Fee-for-Service（FFS）Medicare]与联邦医保优良计划（MedicareAdvantage,MA）对住院心衰患者医疗质量及结局的影响。

将中国年质控分析数据（~年）与美国GTWG-HF项目（~年）数据比较（图13），清楚表明中国住院心衰患者：

▲图13中国和美国住院心力衰竭患者医疗质量控制指标完成情况的比较（英文缩写含义详见表1和表2）

（1）超声心动图检查（心脏功能评估）使用率低于美国；

（2）适用人群出院时口服β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI的使用率也低于美国；

（3）适用人群出院时醛固酮受体拮抗剂的使用率高于美国；

（4）ICD和CRT的使用率（植入率）明显低于美国（包括植入或推荐率）。

将中国年质控分析数据从年至年逐年的数据与美国GTWG-HF项目年至年逐年的数据进行比较，也能得出上述类似结果（图14A和14B）。

▲图14不同入院年份中国和美国心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较（英文缩写含义详见表1）

（5）沙库巴曲缬沙坦：从年7月在美国上市，至年，HFrEF患者使用率从0.2%上升至16.7%。该药年7月在中国上市，从年至年，其使用率从2.3%明显上升至63.7%（图14B），这种差异值得思考。

9．超适应证人群治疗情况分析

9.1　合并低血压患者应用RAS阻滞剂

存活出院并记录出院收缩压水平的心衰患者有例，其中，收缩压90mmHg患者有例，出院时口服ACEI患者96例，使用率为15.9%；口服ARB患者40例，使用率为6.7%；收缩压95mmHg有例，口服ARNI患者有例，使用率为35.5%。

存活出院时并记录出院时收缩压水平的HFrEF患者有例，其中，收缩压90mmHg患者例，口服ACEI有62例，使用率为15.9%；口服ARB有20例，使用率为5.1%；出院时收缩压95mmHg的患者有8例，口服ARNI有例，使用率为45.6%（图15）。

▲图15合并低血压患者出院时RAS阻滞剂的使用率（英文缩写详见表1）

9.2　合并严重肾功能不全患者应用RAS阻滞剂

存活出院并记录出院时血肌酐水平的心衰患者有92例，其中血肌酐μmol/L有例，口服ACEI有51例，使用率为6.8%；口服ARB有81例，使用率为10.8%；口服ARNI有58例，使用率为7.8%。

存活出院并记录出院时血肌酐水平的HFrEF患者有例，其中血肌酐μmol/L有例，口服ACEI有14例，使用率为6.0%；口服ARB有19例，使用率为8.2%；口服ARNI有38例，使用率为16.3%（图16）。

▲图16合并严重肾功能不全患者出院时RAS阻滞剂使用率（英文缩写含义见表1）

9.3　不符合适应证患者应用CRT

根据质控数据，分析例本次住院植入CRT患者发现，有例（28.8%）植入前LVEF35%，例（25.7%）植入前心电图QRS间期ms，合计例，占植入数的54.4%。

三、目前存在问题

1．数据填报存在的问题

数量不足：在家参加HFMU-NCCD单位中，只有家（占医院数38.6%）启动医疗质控数据录入，后者中录入病例数≥例单位数仅家（占医院数27.0%）；在家单位纳入的质控分析数据中，一级/医院只有26家（占医院数23.0%），录入例数例（占总例数14.9%）。

质量不佳：在纳入质控分析的数据中，存在一些数据质量欠佳情况，如：未记录入院时的心功能分级、超声心动图检查和利钠肽检测的日期，未描述心电图特征及QRS间期，未记录出院日期及院内转归等（图17）。

▲图17部分填报数据质量不佳情况的发生率

随访欠缺：在例存活出院且记录出院日期的患者中，只有例（占27.5%）记录随访结果，总随访率不足30%，因此，本次质控报告只分析了院内结局指标（包括院内病死和住院时间），未对院外随访的结局指标进行分析。美国GWTG-HF项目年的数据显示，心衰患者出院后7天内的随访率达到66.1%，可见我国心衰患者出院后的随访存在严重欠缺。

2．临床诊疗存在的问题

诊疗不足：与China-HF结果比较，年质控分析结果显示，心衰患者规范化诊疗水平较前提高：超声心动图检查（心脏功能评估）率及利钠肽检测率明显提高，心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂、β受体阻滞剂及螺内酯的使用率均明显升高。但与美国GWTG-HF项目比较，中国住院心衰患者超声心动图检查率及出院时口服β受体阻滞剂及RAS阻滞剂的使用率仍有一定差距，而ICD和CRT的使用率差距更明显。

治疗不当：沙库巴曲缬沙坦在上市后4年内，中国HFrEF患者的使用率飙升，明显高于美国；在出院收缩压95mmHg的HFrEF患者中，使用率高达45.6%；在HFrEF合并血肌酐μmol/L的患者中，使用率亦达16.3%，明显高于ACEI或ARB的使用率。年心衰指南规定，对于血肌酐μmol/L或eGFR30mL·min-1·1.73m-2，或血钾5.4mmol/L，或症状性低血压（收缩压95mmHg）患者应慎用ARNI，因此，在临床实践中，需要特别注意这类药物使用不当而导致的严重低血压和高血钾等情况。

此外，在我国植入CRT的心衰患者中，只有不到一半（47.2%）患者符合指南关于CRT适应证的Ⅰ类推荐，却有超过1/4（25.7%）患者为CRT的Ⅲ类适应证（即禁忌证），反映临床实践中存在CRT应用不足和应用不当并存的现象。

四、未来工作重点

1．提高数据填报数量和质量，形成高质量的中国心力衰竭医疗质量控制报告

目前，中国心衰专病医联体已经形成了国家中心、省级/区域中心及医联体成员单位的三级管理模式，下一步要做的，一是加强医联体工作的推广，提高各级医疗机构，尤其一级/医院的参与度，提高心衰医疗质控数据填报的数量，以便能够全面和准确反映我国心衰患者的状况；二是通过质控数据平台技术核查、各医联体单位数据核查员人工核查及质控中心抽查等多种方式，提高心衰医疗质控填报数据的质量，务必要真实、可靠和可溯源；三是细化医疗质控指标的定义和要求，形成标准化操作流程，并定期对医联体单位相关人员进行培训，确保心衰医疗质控填报数据的准确性、完整性和连续性；四是加强各医联体单位心衰患者的随访管理，制定随访计划，包括随访的对象、内容、频率和方式等，确保患者出院后有定期随访和及时填报，逐步实现心衰患者的全程管理。

2．采取切实有效措施，努力提高我国心力衰竭诊疗的规范化水平

医院人员心衰规范化诊疗的培训及继续教育，针对临床诊疗不足、治疗过度和失当现象，切实采取针对性措施，以提高临床诊疗的规范化；二是要通过定期发布心衰医疗质控报告，及时反馈各级医疗机构质控结果，并开展质控结果执行评比及质控结果改进评比，提高医院，尤其是一级/医院的诊疗水平，从而真正提高国家的整体心衰诊治水平；三是要根据临床诊疗进展和国情，更新和优化心衰质控指标，从总体人群中找出质控指标的适用人群，对质控指标进行更精准管理。

数据汇集、分析及初稿撰写人员：邹长虹、王运红、翟玫、*燕、周琼、庄晓峰、赵雪梅、田鹏超、张宇辉（中医院）

审核、修改及定稿专家：张健、张宇辉（中医院）

指导专家：*峻（南京医院）

国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组成员共同参与（名单按姓氏汉语拼音排序）：艾力曼·马合木提、白玲、陈义汉、董建增、董吁钢、方理刚、高传玉、郭延松、韩学斌、*峻、季晓平、黎励文、梁延春、罗素新、马爱群、毛静远、彭应心、唐其柱、王江、夏云龙、许顶立、严激、杨萍、于波、余静、张凤如、张健、张庆、张宇辉、赵兴胜、郑昭芬

中国心力衰竭医疗质量控制报告主要数据来源单位负责人（按照实际贡献大小排序）：高传玉、张静、原芳（医院），余静、王琼英（医院），郑昭芬（医院），马根山、童嘉毅（医院），王涟（医院），杨萍（医院），季晓平、吕慧霞（医院），许顶立（医院），王江[陆*医院（医院）]，张瑶（哈尔滨医院），刘莹（大连医院），佟倩、孙健（医院），杨晓敏（包医院），郑若龙（医院），韩凌（首都医院），赵燕（医院），吕玲春（医院），陈亚丽（医院），吴明祥（医院），祁宏（内蒙古自医院），袁璟（华中科技大学同医院），徐验（中医院医院），洪华山（福建医院），王永霞（河南中医院），陶蓉（上海交通大医院），孙英贤（中国医院），周振[医院（永州医院）]，郑永宏（医院），张敏（石家医院），薛海兵（医院），富路（哈尔滨医院），孔洪（医院），赵兴胜（医院），罗素新（重庆医院），陈还珍（医院），宋昱（医院），毛静远（天津中医院），张雪娟（医院），周胜华（医院），梁延春（医院），潘华福（广医院），郭延松（医院），艾力曼·马合木提（*医院），刘洪*（医院），雷晓婷（医院）、黎励文（医院），韩慧媛（医院），董建增（医院）、朱芳一（青海医院），顾明峰（医院），白玲（西安医院），韩秀敏（医院），吴春阳（江苏医院），姚亚丽（医院），闫秀莲（医院），曾建平（医院），郭伟（医院），姜先雁（医院），王*（医院），范玉萍（医院），李鹏（医院），许邦龙（安徽医院），李文元（医院），*凯（广西医院），严激（中科医院），蒋永平（医院），李忠艳（大连医院），许波宁（辽宁省健医院），邢安（医院），朱畅（医院），孙志*（中国医院），韩玉平（医院），和泽源（医院），张守林（医院），卞州燕（医院），潘国忠（北京医院东区），杨志明（医院），张喜文（医院），葛良清（湖南医院），郑伯仁（医院），孙兰（医院），李秀昕（医院），杨威（医院），许春平（医院），周玉霞（滨州市邹平县长山中心卫生院），陈永清（医院），唐惠芳（医院），张春芳（医院），薛洁（医院），梅霞[医院（中山院区）]，沙德尔丁·斯拉吉（医院），朱源生（医院），张金国（医院），唐金国（医院），沙庆勇（医院），栾红（宁医院），尚正录（医院），李国富（医院），林光柱（医院二部），曾维理（医院），常丽娟（医院），李枫（医院集团总院），谢萍（医院），*革文（医院），孙建辉（医院），杨建（医院），李萍（医院），张俊丽（医院），聂克红（医院），刘燕荣（克孜勒苏柯医院），*杲（医院），李雅璐（*乌鲁医院），戴小华（安徽中医院）

参与本报告及相关工作组织：国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，国家心血管病中心心力衰竭专病医联体

本质控报告由国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会负责审定

本文编辑：王茜

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