撰写
医院东院刘丽娟
病例资料
患者，女，73岁，因“活动后胸闷、气促14年余，伴下肢水肿加重3个月”于年4月22日入院。
现病史：14年前因“风湿性心瓣膜病”行二尖瓣置换术，后因反复胸闷、气促多次住院治疗。长期服用“华法林钠、地高辛、呋塞米”。近3个月胸闷、气促频繁，伴双下肢水肿，自行调整“呋塞米40mgtid”，水肿无改善，逐渐出现夜间阵发性呼吸困难。无咳嗽、咳痰、发热。
既往史：高血压病3年余，最高血压达/mmHg（1mmHg=0.kPa），规律口服“琥珀酸美托洛尔缓释片、缬沙坦”控制血压，血压控制尚可；糖尿病史2年余，服用“瑞格列奈、格列齐特”降糖治疗。右耳耳聋2年余；2年前曾行白内障切除术。
查体：血压：/60mmHg，心率：94次/分，脉搏：60次/分，体重：45kg，身高：cm。半卧位，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。胸骨前正中线处可见一个长约15cm手术瘢痕。双侧肋间隙增宽，双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率94次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及金属开瓣音，胸骨左缘闻及收缩期3/6级杂音。腹壁轻度水肿，双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查：
MVR术后，人工二尖瓣功能良好。
左右房左室增大。
主动脉瓣关闭不全（轻度）主动脉狭窄（中度）。
三尖瓣关闭不全（轻～中度），肺动脉高压（中度）。
左心室收缩功能正常，舒张功能减低。
左房：46mm；右房：53mm×44mm；
左室：舒张末期前后径57mm；EF：65%。
超声提示：MVR术后，人工二尖瓣膜功能良好。主动脉瓣狭窄（中度）并关闭不全（轻度）。三尖瓣关闭不全（轻～中度）。肺动脉高压（中度）。左心室收缩功能正常。
心电图：房颤伴完全性右束支传导阻滞、T波异常（图2）。
Holtr动态心电图：
心房颤动，平均心率67次/分，偶伴长R-R间期（最长2.16s，大于2.0s的停搏有1个，大于1.5s的有个）。
完全性右束支阻滞。
室性早搏（22个）。
ST-T改变。
胸片：
双下肺炎症。
心脏增大。
心瓣膜置换术后。
双侧少量胸腔积液。静脉血检查（表1～3）：
表1静脉血检查
表2第一次静脉血检查
表3第二次静脉血检查
诊断：
慢性心力衰竭急性加重、风湿性心瓣膜病、二尖瓣置换术后、主动脉狭窄（中度）关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（中度）、心房颤动、心功能Ⅲ级、肺部感染、高血压2级极高危组、非胰岛素依赖型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD4期）
治疗经过
1.治疗理念：
急性心衰患者住院的原因90%是因为钠水潴留、慢性心衰也几乎均有钠水潴留，液体潴留既是心衰的“结果”，又是心衰进一步恶化的“原因”。ESC心衰指南强调了消除液体潴留的重要意义，提出了急性心衰容量管理的步骤，如：限盐、限制液体摄入、口服或静脉使用襻利尿剂、口服噻嗪类利尿剂、同时也提出了一些心衰液体管理的新方法，如：使用口服新型利尿剂托伐普坦、静脉注射重组人脑利钠肽和使用超滤技术，其中托伐普坦推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果显示，该药可快速有效降低体质量，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管病所致病死率（Ⅱb类，B级）。建议剂量为7.5mg/d～15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg。
2.心衰急性期的管理：
控制感染，利尿，减轻心脏负荷，防止心脏重构，血压、血糖、心率管理，抗凝，对症治疗（图3）。
3.过渡阶段的管理（图4）
（1）出院前起始有效治疗方案关系到早期风险和远期预后
出院前的“处理”：消除水肿；稳定血流动力学状态；保护肾功能；纠正电解质紊乱（包括低钠血症）。
启动治疗方案：“金三角”（ACEI、β阻滞剂和螺内酯），使病情进一步稳定，提高临床长期预后。
（2）掌握好急性心衰患者出院标准
①至少在出院前24小时做以下检查和处理；②血流动力学稳定；③无容量超负荷；④肾功能稳定；⑤无电解质紊乱（尤其是低钠血症）；⑥已使用基于循证的口服药物（金三角）；⑦为患者提供量身定做的出院后教育及自我保健的建议。
（3）注意影响预后的各种可控因素
心率增快、血利钠肽水平升高、收缩压下降、血钠下降、血肌酐升高、血醛固酮水平增高。
（4）慢性心衰期的管理
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（版）推荐慢性收缩性心衰基本治疗方案，只要没有禁忌证（Cr＜30mg/dl，K+＜5mmol/L），尽早使用“金三角”（图5）。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（版）提到，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的药物，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定，应该及早启动金三角治疗方案。
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。上述充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。因此指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化（图6）。
利尿剂：使液体潴留消失，处于“干体重”。
ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量。
β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量。醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/d。
（5）心衰的随访管理
①一般随访：1次/1～2个月，基本状况，日常生活，运动能力，容量负荷及体质量变化，药物剂量、依从性和不良反应，体查：啰音、水肿情况、心率节律。
②重点随访：1次/3～6个月，生化、BNP、超声心动图。
动态监测：BNP（电话远程监测）。
患者及家庭成员教育:饮食、运动量、液体管理；掌握自我调整基本药物的方法：包括利尿剂；知晓应该避免的情况：劳累、情绪激动、紧张、感冒、饮食不当、需要就诊的病情变化。
患者以及家属监测：血压、心率；每天尿量；生化、出凝血（半个月～1个月）；适当调整利尿剂量。
随诊检查（表4）：肾功能、电解质、尿酸、尿量。
超声提示（年）：主动脉硬化，MVR术后，人工二尖瓣功能可，人工二尖瓣关闭不全（轻度、瓣中），主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），左心室收缩功能正常，左心室舒张功能减低。
超声提示（年）：MVR术后，人工二尖瓣功能良好，左右房左室增大，主动脉瓣关闭不全（轻~中度），三尖瓣关闭不全（中度）肺动脉高压（中度），左心室收缩功能正常，舒张功能减低。
超声提示（年）：MVR术后，人工二尖瓣功能良好，主动脉窦部增宽，左右房左室增大，主动脉瓣关闭不全（轻～中度），三尖瓣关闭不全（轻~中度）肺动脉高压（轻度），左心室收缩功能不全，舒张功能减低。
4.治疗效果评估
托伐普坦及金三角综合治疗方案整体评价（表6）。
分析与讨论
1.利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础，起到了基础和关键作用。年中国心衰指南重新强调了利尿剂是起到了首要的基础和关键作用。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除潴留的药物，是心衰标准治疗必不可少的成分。利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效“生物学治疗”的基础（表7）。
2.托伐普坦短期缓解心衰充血症状，长期使用不影响电解质和肾功能，并减少襻利尿剂的用量。血管加压素在心衰症状中起了重要病理生理学作用（在使用ACEI和BBs情况下），血管加压素的作用可能不仅限于低钠血症。在所有血管加压素拮抗剂研究显示，血管加压素拮抗剂对BP/HR/Cr/K+没有影响。血管加压素拮抗剂可以在保护肾功能的同时缓解心衰充血症状。血管加压素拮抗剂托伐普坦在改善低钠血症有显著疗效，有证据显示托伐普坦对急性心衰的短期效果和长期效果，及时去除淤血，减轻患者负担，减少传统利尿剂剂量，预防血管内脱水，维持血压、保护肾脏。且托伐普坦不容易导致低钾血症、RAAS系统亢进、肾血流量低下。需要注意的是，高龄患者更要密切