来源：最后一支多巴胺
凌晨三点，我正趴在电脑前研究着那些没有情节只有骨与肉的片子。“医生，你看还能治吗？”他努力向前倾着身子试探着问我，呼吸中带着一股浓烈的劣质香烟的气味。当他第三次提出这个问题后，我觉得无形之中有一股强大的力量掐着我的脖子，让我难以呼吸。1三个小时前，他用轮椅推着一位老年女性患者来到了急诊室。患者坐在轮椅上，一言不发，如果没有急促的呼吸声，我或许根本不会发现她。这位50多岁的家属直截了当的要求道：“我们要求直接住院，以前就有心脏病。”“老太太现在怎么了？”有很多人都会要求直接住院，一是对自己的病情有武断的认识，二是因为害怕在门诊消磨过多的时间，三是不愿意在门急诊花钱检查诊治。但是，这种要求有时候却是对自己的不负责任，也是对别人的不负责任。既往有心脏病，不代表这一次也是心脏病发作；同样都是胸闷、胸痛，有可能是不同类型的心脏病，而且病情严重程度也并非每一次都相同。所以，尤其对于这种突发起病或病情危急的患者来说，初步鉴别明确诊断，稳定生命体征尤其重要。曾经发生过许多血淋淋的教训，患者想省钱，结果却花费了更多的钱，患者想节省时间，结果却搭进去更多的时间，甚至搭进去了自己的性命。在我的仔细追问下，患者家属终于断断续续的说出了发生在老人身上的故事。83岁高龄的患者常年患有高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动，经常出现劳力性呼吸困难和心前区疼痛。三年以来，患者反复出现胸闷、下肢浮肿，自服利尿剂后可以缓解。两天前，老人再一次突发胸闷气喘，并且休息后无缓解。事实上，不用家属描述，通过患者的病史、症状、体征，便可以得出了大概的结论：心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭！“病情这么严重，为什医院？”我很不解的问。家属并没有正面回答我，只是不好意思的解释道：“开始不严重，晚上睡觉发现喘的厉害，医院里来。”抱有这种想法的病人有很多，小病拖成大病，大病拖成重病正是很多中国人“勤俭节约”的后果。也正是因为这样的家属和病人有很多，所以才导致急诊医生总是要在夜间疲于奔命。我拒绝了家属直接住院的要求，一是因为患者此刻病情危重，血压、心率、spo2等生命体征不稳，二是因为病房没有空床。端坐呼吸、颈静脉怒张、双下肢严重浮肿、两肺可及湿啰音.......这一切都指向急性左心衰，也意味着必须要立刻处理。最要命的是：患者的心率仅有38次／分！在第一眼看见老人的时候，我便知道老人病情危重，但没有想到竟会如此危重！赵大胆紧张而有序的为老人进行着治疗，我争分夺秒的下着抢救医嘱。“医生，你看还能治吗？”家属第一次提出了这个问题。听见这个问题后，我心中不由自主的盘算着：“家属是什么意思？是要放弃吗？”“肯定能治呀，最起码要稳定住生命体征，不然老人很可能一会就没命了。”这句话是我下意识脱口而出的，也是实事求是的评判。说完后，我很快便冷静下来，必须要保护好自己：“但是，老人身上的病太多了，病情太复杂、太严重了，该做的准备你也要准备好。只能说尽量稳定住生命体征，治愈肯定是不可能的。”家属紧接着的话又出乎我的预料了：“我们能不能不在抢救室里治疗？”。家属是不知道老人危急的病情吗？家属是不明白老人病情的急迫吗？即使在抢救室里各种设备的保驾护航下，也没有人能够保证将这位高龄老人从死神手中夺回来，更何况不具备抢救条件的门诊呢？“为什么？你有什么想法？现在老人非常危险，别的不说，不到40次/分的心率就可能要命了！”“抢救室里费用太贵，去年我们也抢救过一次。”男子为难的说出了原因。家属的原因让我在短时间内无言以对，他说的不错，对于如此病情的老人来说，治疗费用最起码也会在数千元以上。这个世界上有一种病是无法医治的，那就是穷病。医学或许可以起死，却不能回生。医生或许能够治病，却救不了命。这种原因不止第一次的出现在我的面前，它甚至医院里发生着。“如果要积极治疗的话，只能这样。”我的言下之意便是：“除非放弃老人，看着老人痛苦下去，否则就必须要继续抢救下去。”每一个医生都有一个梦想：不问苍生世事，只管安心看病。可惜的是，这看似简单的理想却几乎不可能实现。听见我坚决的态度后，男子没有了话语，默认了当下的抢救方案。2经过改善通气、利尿扩冠、维持循环等一系列的对症抢救后，老人的生命体征总算勉强维持在及格线上。所有的检查结果都不仅证实了我的猜测，而且指标之高更是超出了我的预料。在老人身上，正发生着如同大多数老年冠心病、心力衰竭患者一样的最终结局。老人在慢性心力衰竭的前提下发生了严重的急性左心衰，并且导致了休克。因为长期的充血性心力衰竭导致肾脏血液灌注、氧灌注不足，出现了肾功能衰竭。肾功能衰竭的后果一是导致了高达6.9mmo]/l的高钾血症，二是因为水钠潴留进一步加重了心力衰竭。急性心力衰竭之后，因为明显的肺水肿、肺淤血而出现胸闷气喘的症状和严重的呼吸衰竭。而诱发或加重以上这些改变的直接原因，便是一次普通的胃肠道感染！对于老年冠心病、心力衰竭患者来说，感染往往是对身体的致命一击！当然，在这位八旬老人的身上还有着许多疾病，还在发生着许多病理生理改变。但是，在胸闷气喘的症状得以控制之后，我们面临的问题便是：处理高钾血症和三度房室传导阻滞！即使说了如此之多，对于没有医学背景常识的人来说，可能依旧不明白老人病情之重，情况之危急。通俗的说，患者和家属面临的问题便是：患者随时会发生心跳呼吸停止，不花钱不治疗就注定要丧命，花钱也不一定能够百分之一百保命，血液透析、心脏起搏器、急诊抢救治疗等是一笔不菲的费用。在了解了以上这些现实处境后，这位男性家属第二次提出了问题：“医生，你看还能治吗？”如果仅从科学的角度来说，我个人认为是能治的，即使治疗过程中存在一定的风险，即使没有人能够保证治疗的效果。但是，如果能够控制住感染、纠正酸碱电解质失衡、改善呼吸和循环功能，老人未必不能延续一段时间的生命。人，固有一死，更何况年逾八旬的老人。但，如果通过努力能够延缓生命，固然充满风险，却也未必看不见胜利的曙光。可惜的是：治病救人从来都不止是单纯医学的问题，它还包含着社会学、伦理学、经济学等等。我们永远不可能一直生活在理想国之中，就像这个世界上从来都没有天堂，而只有人间一样。决定老人命运的并不是我和赵大胆，也不仅只是这位50多岁的家属，而是钱袋子。对于类似这样的老人说，谁掌握了钱袋子，谁便掌握了病人抉择生与死的权利。“虽然现在稳定了，但只是暂时的胜利。高钾血症和心律失常没有解决，就像两大定时炸弹一般悬在头上。花钱治疗会有一线希望，不花钱治疗就毫无希望！”。经过仔细的沟通后，家属依旧拒绝了为老人进一步处理的建议，而只是要求：“输液保守治疗，拒绝一切有创性操作，后果自负。”虽然家属已经明确表达了态度，甚至愿意后果自负，但是我依旧不能丝毫放松心情。不仅不能放松心情，反而要心情复杂起来，因为我觉得自己的劳动成果将付诸流水，因为我清晰的预见了老人的最终结局。曾经无数次有一种绝望的阴影笼罩在我的心间，它不是对死亡的恐惧和担忧，而是自己明明有机会有能力拯救病人，却因为各种各样的原因而被束缚住手脚，沦落到一名头脑清晰挣扎着却无能为力的看客的境地。3凌晨三点，老人已经在心电监护、无创呼吸机的警报声中迷迷糊糊沉睡了。家属也已经自行联系好了车辆，只等着天明后便要将老人送回家。深秋的黎明是一年之中最美丽的风景之一，然而对于有些人来说却是末路的归途。我趴在电脑前翻阅着那些挣扎在生死边缘患者的检查资料，如同看着每一个病人归去的场景一般。“医生，你看还能治吗？”他全身都散发着浓烈的劣质香烟味，30年前我曾经在爷爷的牛棚里闻见过。家属第三次提出了这个已经没有了意义的问题，让我心中有一丝不安、愤怒、嘲讽：“既然你们已经做出了决定，又何必来问我呢？”。这样的家属我见过很多，他们在寻找一个借口，寻找一个让自己内心的到安慰的理由。“医院看过了，花了钱，治不好了！”“医生都说抢救不过来了！”“该花的钱都花了，不是不给她看，是病太重了！”“我们要抢救的，医生说没有必要了！”有些人只不过是要得到以上答案罢了，只是需要一个台阶，却要三缄其口、虚与委蛇。其实，我并没有心情同他继续虚伪下去，决定敷衍一下便赶紧结束这场让我心塞的抢救工作。“年纪大了，都会有这么一天。只要子女尽力，医生尽责就可以了。不是不给老人治病，只是不想让老人承担更多的痛苦！其他的都只能交给时间和命运。”这句常常被我用来敷衍了事的万能台词，无数次都让我自己感到虚伪、恶心！我只见过对子女无私付出的父母，却不常见对父母不离不弃的孩子！没想到的是：这位始终与我沟通，毫不犹豫签字，三次反问我的男性家属在最终时刻向我透露了心声。他的心声让我惭愧不已，让我在内心泪流满面。“我知道要是血透、放起搏器等措施的话，可以让她多活一段时间。但是，为了多活那么一段时间就必须要承担更多的痛苦。已经八十多岁了，没有必要了。”我没有说话，该说的我早已经说过。“你知道吗？我自己也有病。白血病三年了，花了快一百万！”我震惊了，我完全没有想到这位家属竟有如此遭遇。还没有从震惊中缓过来，他说出了更加意外的事实：“我只是他的女婿，她儿子都不管，也从来不掏钱！”让我震惊的是我竟然全程忽视了鉴别家属的身份，他竟然直到最后才倒出真相！我还在纠结着这份由女婿签下的沟通记录会不会在未来产生纠纷隐患，家属的有一句话则让我瞬间泪目。“岳父还躺在家里面，不能动两年多了。老岳母之前说过，如果有一天快要不行了的话，一定要走在家里，要看着老岳父才能走的放心。”在厚厚的口罩下，我欲言又止，想安慰他一些什么，却始终说不出口。我们看见的或许是事实，但不一定是真相。我们不应该轻易去指责别人，因为我们根本无法感受别人的生活。让我羞愧的是，我竟然几次冤枉了他。让我难过的是，这便是人世间。让我悲哀的是，竟从没有天堂。让我羡慕的是，那个充满爱的家。
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