真题回顾
男性，75岁。半年来稍活动后心悸、气短，1个月来夜间不能平卧、双下肢水肿来院，5年前患前壁心肌梗死，有高血压病史16年，糖尿病史12年。查体:T37.30C,P88次/分，BP/60mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率次/分，心律不整，A2=P2，脉短绌，腹壁厚，肝触诊不满意，双下肢凹陷性水肿(++)。
针对该患者的心律不整应首选的药物是
A.地高辛B.普罗帕酮C.胺碘酮D.维拉帕米
答案：A心力衰竭伴快速心房颤动，目前控制心室率是主要治疗目标，因此是洋地*类药物的最佳适应证，地高辛应为首选药物
病因
1.冠心病致心肌收缩力减弱
2.心脏负荷前负荷（容量）增加，主要表现心腔大；后负荷（压力）增加，主要表现心肌厚
分类
◆左心衰竭
肺淤血和心排血量降低
1.肺脏表现：各种程度的呼吸困难（劳力性最早出现、端坐呼吸不能平卧最具特点（卧位回心血多，横膈上抬））、粉红色泡沫样痰、心源性哮喘、两肺底部细湿性啰音、P2亢进
2.心脏本身表现：心率加快、出现舒张早期奔马律（最早的体征）
◆右心衰竭
体循环静脉淤血和静脉压升高
1.颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流阳性、下垂部指凹性水肿、肝脏肿大伴有压痛。
2.消化系统表现
◆心衰的诊断证据超声心动图（首选）;血浆脑利钠肽测定
★支气管哮喘与心衰所致心源性哮喘
1.年龄、发病季节和过敏
2.粉红色泡沫样痰
3.心脏增大伴有S3
4.患者坐起之后可减轻或缓解
5.辨别不清时只能用氨茶碱
治疗
用药原则
1.WHO推荐三大类药物:利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂
2.为改善症状、控制心率等，可合用洋地*等
3.醛固酮受体拮抗剂可用于重度心力衰竭患者。
利尿剂改善心力衰竭淤血最有效的药物
1.适应证：基础用药，肺淤血、肺水肿、体循环静脉瘀血
2.禁忌证：急性右心衰、低血容量、低血钾、洋地*中*
转换酶抑制剂（ACEI）或ARB逆转重塑，降低病死率
1.适应证：盛、唐、慢、衰、亡（肾、DM、心率、心衰、心梗）
2.禁忌证：过敏、无尿肾衰、妊娠、双侧肾动脉狭窄、低血压
3.常用药：卡托普利、依那普利、以及沙坦类药物
4.副作用：高血钾、干咳、血管性水肿，后两个ACEI换ARB
β-受体阻滞剂洛尔类保护β受体促其再生
1.适应证：所有慢性收缩性心衰
2.禁忌证：慢、喘、衰、外、激、糖（心率、支哮、心衰、外周血管病、预激、DM）
3.常用药：WHO推荐三种美托洛尔、比索洛尔
洋地*类强心药正性肌力、负性频率、负性传导
1.适应证：心衰心腔扩大、心衰伴室上速、快速房颤是绝对适应证
2.禁忌证：病窦、低血钾、肥厚性心肌病、预激伴有房颤
风心病单纯二尖瓣狭窄窦性心律者禁用（加重肺淤血）
肺心病、扩张性心肌病、心肌炎、心梗易发生中*慎用
3.常用药物：地高辛（慢性稳定的心衰）、西地兰（急性重症心衰）、（肾功不全时减量）
扩血管药物的使用
慢性心衰的患者不推荐血管扩张药物的应用
1.适用证：伴有心绞痛或高血压的心力衰竭患者可考虑联合治疗
2.禁忌证：心脏流出道（肥厚性心肌病）或瓣膜狭窄的患者
3.常用药物
（1）扩张静脉药物（降低前负荷）：硝酸甘油，初始10ug/min。
（2）扩张动脉药物（降低后负荷）：酚妥拉明、哌唑嗪
（3）扩张动脉和静脉（降低前后负荷）：硝普钠
想要更多咨询扫下方