心力衰竭的概念
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，主要是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。
心力衰竭的分类与诊断流程
按心脏彩超得出的左心室射血分数（LVEF）可分为：射血分数降低性心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留性心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和中间范围射血分数心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）。其中HFmrEF在年中国心衰诊断与治疗指南中被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究。
中国心衰指南：诊断流程图
心衰的症状与表现
早期心力衰竭的表现一般不明显，因为在心功能受损的初期，心脏的储备能力会帮助弥补损伤。随着病情加重，有的患者会在活动时出现气促、胸闷，有的入睡后憋气、胸闷，需要垫高上半身睡觉。还有双下肢水肿、乏力、头晕等。左心衰竭常见，且常可继发右心衰竭，即发展为全心衰竭。
心衰患者需完善的检查
常规检查——必做
1.心电图
心脏常规检查，但心力衰竭本身并无特异性心电图表现，可判断是否有心跳节律异常，是否有心梗发生等。
2.常规检查
包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等。主要用于排查其他疾病，并评估患者病情。
3.胸片
主要用于鉴别心衰与肺部疾病，是确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。
4.BNP及NT-proBNP
主要用于诊断心衰或评估心衰的严重程度，一般如未经治疗患者指标正常，基本可排除心衰。但许多疾病可导致该指标增高，因此该检查特异性不高。
5.超声心动图
可以评估心脏结构和功能状态，是心衰最有价值的检查，简便可重复。
特殊检查—选做
冠脉造影、心肌核素、PET、负荷超声、食道超声、心肌活检、心脏核磁。
心衰的治疗
对于慢性心力衰竭的患者，治疗目标为缓解临床症状、延缓疾病进展、改善长期预后、降低病死率与住院率，并尽可能提高患者生活质量。
心衰的一般治疗
1.生活方式管理
1）学习了解疾病管理相关知识，正确认识疾病，保持情绪稳定。
2）患者在治疗期间还需要特别注意监测自己体重变化。
3）饮食上需限制钠盐摄入，以预防水钠潴留。（对于稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食后可改善预后。）
2.休息与活动
1）对于病情不稳定或急性期患者应严格限制体力活动，可高坐位或半卧位休息，但应同时预防深静脉血栓、肌肉萎缩、压疮等的发生。
2）对于病情稳定的患者，可遵医嘱适度运动。
心衰的药物治疗
1.利尿剂
利尿剂可以通过增加排尿来减轻患者心脏负担，是心衰治疗的基础药，长期应用利尿剂应警惕电解质紊乱。
适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂。
应用方法：
①从小剂量开始，体重每日减轻0.5~1.0kg为宜。
②病情控制后以最小有效剂量长期维持。
③每日体重的变化是最可靠的监测指标。
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米：适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损。
噻嗪类：适用于有轻度液体潴留伴有高血压。
2.RAAS抑制剂
1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善临床症状，降低患者死亡风险。
2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药。
ACEI/ARB适应证：
①所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证。
②心衰高发危险人群，应考虑用ACEI来预防心衰。
禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠。
慎用：
①双侧肾动脉狭窄
②肌酐＞3mg/dl
③K＞5.5mmol/L
④收缩压＜90mmHg
⑤左室流出道梗阻
应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。
3）醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用可以改善预后。
适应证：
①所有EF≤35%，已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ）。
②AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往糖尿病史，也推荐使用。
禁忌证：
①血钾＞5.0mmol/L
②肌酐＞2.5mg/dl或eGFR小＜30ml/min/1.73㎡
应用方法：小剂量开始，逐渐加量。
4）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可抑制血管收缩，减轻心肌重构。
3.β受体拮抗剂
美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展，改善预后、降低死亡率。
适应证：所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。
禁忌证：伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。
应用方法：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量。
4.正性肌力药
1）洋地*类药物：可以增加心肌收缩力，低氧血症、心肌梗死、心肌缺血等易发生洋地*中*。血液流出道不畅（肥厚型心肌病等）的患者禁用。
2）其他：β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。
5.硝酸酯类药物
硝普钠等，可以扩张血管减轻心脏负担，缓解心绞痛、高血压等患者的症状。
6.抗凝和抗血小板药物
心衰时血液瘀滞、心肌收缩异常可形成血栓，易致栓塞，因此需应用抗血小板（阿司匹林等）、抗凝（华法林等）药物治疗。
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编排：瑞雪
校对：兰叶
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