心衰怎么会和贫血有关呢？
贫血是心力衰竭（HF）患者常见的共患病，影响30%门诊HF患者和50%的急性失代偿性HF患者。心功能分级越差的患者，贫血患病率越高。持续贫血者比无贫血者死亡风险更高。
如何知道有贫血呢？
世界卫生组织将贫血定义为男性成人血红蛋白13.0g/dL，女性成人血红蛋白12.0g/dL。其他贫血诊断标准：低于平均值2个标准差以上。男性贫血为血红蛋白浓度＜13.5g/dL（或HCT＜41.0%），女性为血红蛋白浓度＜12.0g/dL（或HCT＜36.0%）。
为何会贫血呢？
老年、严重心力衰竭、营养不良和炎症标志物升高等人群往往伴随高贫血发生率。然而，铁缺乏仍是心衰患者贫血的主要原因。
铁缺乏分为绝对缺铁和功能性缺铁。
铁绝对缺乏：铁储存量低，如摄入不足、吸收障碍、丢失增多引起，通常定义为铁蛋白ng/ml。
功能性缺铁：尽管体内铁储存量正常或丰富，铁供应不能满足红细胞生成和其他细胞功能的需求，如铁元素释放减少、铁元素利用障碍。常由以心力衰竭为特征的全身炎症状态引起的。功能性缺铁通常在心力衰竭中定义为铁蛋白ng/ml，转铁蛋白饱和度（TSAT）20%国际上有哪些治疗方式？
1.输血治疗
年美国内科医师学会（ACP）制定了《心脏病患者贫血治疗的临床实践指南》，建议使用限制性红细胞输血策略，输血建议于血红蛋白低于7~8g/dL时使用。
HF患者的输血策略：对无症状患者采用更严格的阈值；对有症状，症状相当严重且明确归因于贫血而非基础疾病，血红蛋白10g/dL时即可输血，但需要注意输血引起的容量负荷。
注意：输血治疗本身并不会增加心衰患者的死亡率，但应考虑到输血可能带来的相关并发症，包括加重心衰、发热、输血相关急性肺损伤等。因此，输血不能作为改善心衰患者的贫血的长期治疗手段，仅限于在紧急情况下使用。
输血要点为少量、多次、缓慢，输血前给予利尿剂有助于避免急性肺水肿的发生。
重症贫血的心衰患者应避免使用硝酸酯类药物；不用洋地*类药物，除非发生快速房颤。
2.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗
在-年期间，13项研究测试了增加血红蛋白与ESAs的影响。大多数研究发现，使用ESAs可以改善症状。但有证据表明，ESAs治疗不能显著改善稳定充血性心衰（CHF）合并贫血患者的死亡率，不会影响稳定CHF患者的心血管事件，对运动耐量和持续时间没有影响，也并未改善稳定CHF合并贫血患者的生活质量。不过，ESAs改善机体的氧输送效果，存在心脏保护作用。注意：治疗同时要面对高血红蛋白对增加血液粘度、血管阻力和血压以及高凝状态的不利影响。
ACP指南建议，不要在患有轻度至中度贫血和CHF或冠心病患者中使用红细胞生成刺激剂。
目前观点认为，应使用足以减少红细胞输血需要的最低ESA剂量进行治疗，血红蛋白目标水平虽未确定，但不应超过g/L。
3.静脉补铁年FERRIC-HF（RCT研究)：静脉内补充铁剂可以改善CHF患者的运动能力，这种获益在合并贫血的患者中更为明显。
FERRIC-HFII：双盲、安慰剂平行对照试验，静脉补充铁剂可强化骨骼肌能量，显著增加CHF患者的运动能力。
FAIR-HF研究：表明羧基麦芽糖铁（FCM）或可改善缺铁性贫血心衰预后。
CONFIRM-HF研究：改善缺铁或可缓解慢性心衰患者症状，并降低致残率，提高生活质量。年欧洲心衰指南中推荐，合并铁缺乏的有症状性射血分数降低的患者（游离铁蛋白＜ng/dL、或铁蛋白在~ng/dL之间且转铁蛋白饱和度＜20％）应考虑予静脉使用羧基麦芽糖铁补铁治疗，以减轻患者的症状、提高运动耐力和生活质量（IIａ，A）。注意：
铁替代治疗同样可能面临铁过载的风险。铁过载可引起心肌病和心衰，增加菌血症的风险，并促进细胞铁催化自由基的形成，从而导致广泛的组织损伤和内皮功能障碍。这些影响可能会增加心血管不良后果的风险。
4.口服铁剂
年发表在JAMA的一项纳入名射血分数下降的心衰（HFrEF）（LVEF≤40%）且铁缺乏患者的RCT研究发现，口服多糖铁mgbid与安慰剂相比，16周后患者的心衰症状与心衰标志物并没有显著差异。目前无论是欧洲ESC还是美国AHA都不推荐口服铁剂。口服与静脉补铁制剂哪个好？
A常情况下，铁转运蛋白每天将约25mg的储存铁从巨噬细胞转运到血浆转铁蛋白。
B慢性疾病中，高水平的铁调素会导致转铁蛋白的降解，限制转铁蛋白介导的转运至~15mg铁/天。C口服吸收铁的速率不足以影响“铁调素阻滞”。
D静脉注射铁疗法导致高细胞内铁水平，通过刺激铁端口蛋白的过度表达来克服“铁调素阻滞”。理论上，静脉补铁的效率更高，但是部分患者可能发生严重过敏反应。医生在新病人第一次治疗前，应按照推荐的方法先给予一个小剂量进行测试，成人用1-2.5ml(20-50mg)铁，体重14公斤的儿童用1ml(20mg铁)，体重14公斤的儿童用日剂量的一半（1.5mg/kg）。应备有心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现不良反应，继续给予余下的药液。此外，对于成人和老年人，静脉补铁制剂应根据血红蛋白水平每周用药二至三次，每次5-10ml（-mg铁），给药频率应不超过每周3次。对于儿童，可根据血红蛋白水平每周用药二至三次，每次每公斤体重0.15ml本品（=3mg铁/公斤体重）。小结贫血是慢性心衰的常见合并疾病；与慢性心衰的不良预后相关。
建议使用限制性红细胞输血策略，不推荐使用红细胞生成刺激剂用于轻中度贫血的慢性心衰患者。
缺铁性贫血患者应补铁。静脉注射铁优于口服补铁。
贫血可能是慢性心衰的治疗目标，但到目前为止的临床研究数据均不能提供有力的证据证实治疗贫血对患病率和死亡率有获益，还期待新的大规模研究。
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陈默
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