近日美国心脏病学学会（ACC）在版ACC优化心力衰竭治疗专家共识决策路径（ECDP）的基础上进行更新，补充了射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）治疗的新证据，并针对射血分数降低的心力衰竭HFrEF治疗的10个关键问题进行解答。
心力衰竭（HF）是一种发病率和死亡率较高的疾病，且近年来患病率快速增加，消耗大量的医疗资源，严重影响患者的生活质量。HFrEF是HF的一种分型，表现为左心室的射血分数（LVEF）≤40%。共识对HFrEF治疗的10个关键问题进行概述，并着重阐述药物治疗的选择和使用。
图1关于治疗HFrEF患者的10个关键问题GDMT：指南指导的药物治疗01定义及分级1.HFrEF定义：是指伴有心衰的症状和体征，左心室射血分数40%。2.纽约心脏协会(NYHA)功能分级：I级：不限制体力活动。普通体力活动不会引起心衰症状。II级：身体活动的轻微限制。舒适的休息，但普通的体力活动会导致HF的症状。III级：体力活动的明显限制。舒适的休息，但低于正常的活动导致HF症状。IV级：不能进行任何体力活动，没有HF症状，或在休息时出现HF症状。02
ACC推荐的治疗流程
ACC简化了HFrEF患者的治疗流程。对于新诊断为C期HFrEF患者，建议起始ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）或β-受体阻滞剂。在某些情况下，可以同时起始ARNI/ACEI/ARB和β-受体阻滞剂。近期的临床证据支持在治疗方案中添加SGLT-2抑制剂以改善患者临床结局。基于HFrEF的大型随机试验，专家共识推荐ARNI、证据支持的β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和SGLT-2抑制剂对所有HFrEF患者的均为一线治疗药物。对于非裔美国人肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯也是一线治疗药物，伊伐布雷定对于部分人群为二线治疗药物。图2对新诊断为症状性HFrEF患者起始GDMT的建议（根据临床实践指南，绿色框表示一线治疗，而*色框表示二线治疗；#既往或目前有HF症状的结构性心脏病；*ACEI/ARB仅应考虑在有禁忌症、不耐受或无法获得ARNI的患者中使用；?卡维地洛，琥珀酸美托洛尔，或比索洛尔；K+：钾；NYHA：美国纽约心脏病协会）伊伐布雷定
对β受体阻滞剂试验的荟萃分析表明，降低心率与改善转归直接相关；并且，β受体阻滞剂剂量越大结局越好。在开始使用伊伐布雷定之前，应先优化基于证据的β受体阻滞剂剂量，只要不存在明显的心动过缓就可以增加至目标剂量。使用小剂量β受体阻滞剂心率低于70次/分的患者，只要无症状，就应继续滴定至最大耐受剂量或者目标剂量。1.伊伐布雷定的适应证
伊伐布雷定的使用指征包括：
（1）HFrEF（EF≤35%）；
（2）使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂；
（3）窦性心律，静息心率≥70次/分；
（4）NYHAII–III级心衰。
伊伐布雷定是慢性HFrEF窦性心律患者降低心率的辅助药物。该药可以降低正常窦性心律患者的心率，而不会降低血压。ACC/AHA/HFSA心衰指南推荐伊伐布雷定用于已接受GDMT（包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂）、窦性心律、静息心率＞70次/分的HFrEF（LVEF≤35％）患者（IIa，B-R）。
2.剂量
表1伊伐布雷定的起始剂量和目标剂量
表2不同人群的伊伐布雷定起始剂量
3.禁忌证和注意事项
禁忌证包括：
?过敏；
?严重肝功能不全（Child-PughC）；
?急性失代偿性心衰；
?血压90/50mmHg；
?病窦综合征，无起搏器；
?窦房结阻滞；
?二度或三度心脏阻滞，无起搏器；
?静息心率60次/分；
?持续性房颤或房扑；
?心房起搏器依赖。
存在以下情况，应慎用：
?窦房结疾病；
?心脏传导缺陷；
?QT间期延长。
阵发性房颤病史并非伊伐布雷定的禁忌证。用药时应观察患者心率以及视力变化。
这是一个有温度的