慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭（HFPEF），大多数研究针对收缩性心力衰竭患者。Keteyian等的Meta分析结果提示运动康复对慢性心力衰竭患者有效。确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。可能的效果包括：提高心排出量，改善左心室重构，改善左心室射血分数（LVEF）及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。
01
慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的适应证和禁忌证
慢性心力衰竭患者运动试验与训练的禁忌证具体如下：①运动试验与训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期（2d内）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。②运动训练禁忌证：近3~5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[2代谢当量（MET），或50W]；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动。③运动训练可增加风险：过去l~3d内体质量增加1.8kg；正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA心功能分级IV级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率≥次/min；先前存在合并症而限制运动耐力。
02
慢性稳定性心力衰竭运动康复评估
2.
心肺运动试验
客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。临床常选用踏车及运动平板为运动模式。基于踏车的安全、方便性，选用踏车的比例更高，常采用运动功率逐渐增加的方案。踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式，可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类，连续递增运动负荷方案又称Ramp方案，在整个运动过程中，连续不断加大运动负荷，直至运动终点。分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级，每隔一定时间增加一次运动负荷，一直增加到极量运动为止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。CPET的主要用途：运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试。
2.2
6MWT
6min步行试验易于实施，并接近日常作业，近年来已广泛应用。该试验使用30m长的水平封闭走廊，患者按要求，尽可能地持续行走，6min内尽可能走长的距离，最终用步行的距离定量运动能力。
03
运动处方制定及效果判断
3.1
制定运动处方
运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。慢性心力衰竭患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键。运动强度：①以心率为标准确定运动强度：传统运动强度以心率来确定，传统运动目标心率是最大预测心率（HRmax）[HRmax=-年龄（岁）]的65％~75％，即65％~75％HRmax。但是车琳等报道了94例急性心肌梗死患者，AT心率仅为（52.3±6.9）％HRmax，明显低于传统运动试验的目标心率，提示以65％~75％HRmax作为运动处方强度存在较大安全隐患。因此，建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从50％~60％HRmax开始。另一种以心率判断运动强度的方法是储备心率（储备心率=HRmax-静息心率）的百分数，范围为40％~70％储备心率，多为60％~70％储备心率。以60％储备心率为例，运动时目标心率=静息心率+（最大运动心率-静息心率）×0.6，针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40％储备心率开始，逐步递增。另外，还可以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE10~14（20级表）。
3.2
运动模式
有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间为30~60min。形式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种。连续有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段平稳。间歇有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。
04
运动处方的实施
对于慢性心力衰竭患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，医院完成，也可远程监护。第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，医院进行。第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。
4.1
以储备心率制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案（表3）。实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异，并可适当调整。
4.2
抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。抗阻运动训练不加重左心室重构，而可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。并且，抗阻运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经-肌肉功能，而并非简单增加肌肉体积。有研究证实有氧运动与抗阻运动结合可增加运动康复效果。议分3阶段对慢性心力衰竭患者进行抗阻训练。第1阶段，为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。第2阶段，为抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。第3阶段，为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉问的协调性。具体运动强度、重复次数，训练频次见表4。在不具备抗阻运动训练特殊器械情况下，可采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行的方法代替。
05
目前存在的问题及其处理
①依从性差是慢性心力衰竭患者运动康复过程中普遍存在的问题。
②效果不持续，运动终止后作用效果不再持续。为了使慢性心力衰竭患者长期获益，需要长期坚持运动康复。
③最佳运动效果的研究有待深入。对于不同的慢性心力衰竭人群，采用不同运动强度、运动时间和频率获得的效果是否不同?如何组合有氧运动和抗阻运动效果最佳?均有待进一步研究。
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参考文献
[1]王乐民,沈玉芹.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识[J].中国循环杂志,,(z2):-.DOI:10./j.issn.0-..z2..
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