中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：翟琳，华伟
作者单位：中医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第40卷第3期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk030106引用本文：翟琳,华伟.心力衰竭器械治疗新进展[J].中国实用内科杂志,,40(3):-.
华伟，教授、主任医师、博士生导师，中医院心律失常中心副主任。现任中华医学会心电生理与起搏分会候任主委，卫生部心血管介入技术管理专家组成员等。美国心律学会资深会员（FHRS），欧洲心律学会（EHRS）及亚太心律学会（APHRS）会员等。负责国家十五攻关课题（ICD的应用和心脏性猝死预防研究）、国家课题子课题及承担国际合作研究项目多项。担任《中华心律失常杂志》《美国介入电生理杂志（英文）》等期刊编委。以第一作者发表论文余篇，主编或参编专著十余部。获国家科技进步二等奖、中华医学科技进步二等奖、卫生部科技进步三等奖等奖项。
正文如下
心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，是危害人类健康的重要的公共卫生问题[1]，据研究统计，全球有多万心衰患者，其中美国有大约万心衰患者[2]。《中国心血管病报告》[3-4]显示，中国35~74岁人群心衰患病率为0.9%。中国心力衰竭患者注册登记研究（China-HF）[5]对例心衰患者资料的分析显示，高血压、冠心病已成为目前中国心衰患者的主要病因，心衰患者住院病死率为4.1%。对于此类患者，除药物治疗以外，器械治疗也是极为重要的治疗措施。
1 心脏除颤器械
心源性猝死（SCD）是心衰患者死亡最主要原因之一。在我国，SCD的发生率为41.8/，以13亿人口推算，我国猝死的总人口数为/年[6]。因此，对SCD的高危人群进行积极地干预，对于降低SCD发生率与病死率具有重要的意义。心脏除颤器械有效降低SCD高风险人群的病死率，是目前心衰患者SCD最有效的预防措施[7]。全皮下植入式心脏除颤器（S-ICD）和可穿戴自动体外心脏除颤器械（WCD）是近年来心脏除颤器械领域的主要进展[8-9]。
1.1 S-ICD 与传统经静脉植入心律转复除颤仪（ICD）不同，S-ICD主要由脉冲发生器和皮下电极导线构成。目前应用临床较多的S-ICD为美国波科公司生产的EMBLEMTMS-ICD系统。脉冲发生器体积约70mL、重约g。皮下电极导线长45cm，有2个感知电极，分别位于导线远端（头端电极）和近端（环状电极），两者中间有一直径3mm、长8cm的除颤线圈电极。相比传统ICD，S-ICD的优势在于：避免了经静脉植入导线相关的并发症，但S-ICD无持续起搏功能，对于症状性心动过缓、持续性室性心动过速或抗心动过速起搏（ATP）可终止的自发性室性心动过速等患者，S-ICD不适用。见图1。
图1 S-ICD植入后X线表现
年一项单中心的研究结果报道了31例植入S-ICD的患者在术中%正确识别和成功转复诱发的心室颤动（室颤），术后随访d，其中4例出现自发性室性心动过速（室速）或室颤，均可被SICD成功转复[10]。年IDE研究结果证实S-ICD治疗危及生命的室性心律失常（VT/VF）是安全有效的[11]。全球最大的S-ICD注册研究EFFORTLESS随访期间结果表明，在85例患者中记录了例自发发作。在这些发作中，有例（53%）接受了治疗，其中93例为VT/VF，首次电击有效率为88%，最多5次电击后，整体有效率为%，d不适当电击率仅为7%。S-ICD的临床事件发生率和不适当的电击率与传统ICD报道的相当[12]。年，S-ICD第1次被列入《ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》。该指南指出两点：（1）对于无心动过缓、心脏再同步化治疗、抗心动过速起搏适应证的患者，仅需要除颤功能，可植入S-ICD以作为静脉植入ICD的替代治疗（Ⅱa，C）；（2）对于静脉入路困难、因感染而移出经静脉植入的除颤器、或者需要长期除颤器治疗的年轻患者，也可应用皮下除颤器以替代经静脉除颤器（Ⅱb，C）[13]。
近年来，美敦力公司研制的EV-ICD系统亦为一项非静脉植入的ICD，与波科S-ICD不同，美敦力EV-ICD导线植入到胸骨后的部位，因导线距离心脏更近，有望获得更理想的除颤阈值和起搏阈值，目前尚在临床研究中。
1.2 WCD WCD由除颤背心和主机组成。除颤背心中包含前胸1个除颤电极及后背2个除颤电极，4个心电图感知电极位于背心下部。两个除颤板位于背部，含有10个自破型导电凝胶胶囊。主机设有功能键及心电图显示屏（图2）。持续监测患者的心电图，并根据指定的检测算法诊断心律不齐[14]。心电图感知电极检测到心率超过设定的治疗频率，快速心律失常超过设定的时间，仪器可自动将心电图和模板进行比对，判断是否为室速/室颤，若诊断为室速/室颤，WCD发出震动警报和灯光闪烁以提醒患者，患者可手动终止；若室速/室颤持续，WCD自动充电并释放导电凝胶，发出75~J的双向除颤波；若无法终止，WCD还可释放4次除颤波。WEARIT-II注册研究纳入了0例患者，包括缺血性心肌病（40.3%）、非缺血性心肌病（46.3%）或先天性/遗传性心脏病（13.4%），WCD平均佩戴时间为90d，每天平均使用22.5h。41例患者共有次持续性VT/VF发作，适当治疗占54%，不适当治疗只占0.5%，最后仅42%的患者接受了ICD治疗[15]。对晚期心力衰竭患者应用WCD的研究结果显示，仅28%的患者最后接受了ICD治疗[16]。
尺寸：胸围66~cm 重量：0.kg
图2 除颤背心
以上研究说明，短期使用WCD可对短期内自发性VT/VF发生率高的患者进行有效地除颤治疗，并且可对后续植入ICD患者进行风险分层，从而降低最终的ICD植入率。VEST研究是第1项针对WCD的多中心随机对照研究，结果显示，在左室射血分数（LVEF）降低的急性心肌梗死（AMI）患者中，尽管WCD不能降低心肌梗死（MI）后90d内的猝死发生率，但能够显著降低总体病死率[17]。年《AHA/ACC/HRS室性心律失常处理和心脏性猝死预防指南》指出WCD的适应证为：对于曾经发生心搏骤停或持续性VT/VF已植入ICD的患者，因感染等原因移除ICD期间，可应用WCD预防SCD发生（Ⅱa，B）。对于发生SCD风险增加但无ICD植入适应证的患者，如等待心脏移植、MI后40d内LVEF≤35%、近期诊断的非缺血性心肌病、血管再生90d内、心肌炎或继发性心肌病、系统性感染等，应用WCD是合理的（Ⅱb，B）[18]。WCD的不足之处为不能像植入式ICD一样持续提供除颤保护，如患者洗澡或游泳时，未穿戴WCD状态下，SCD的风险增加。
2 心脏再同步化治疗器械（CRT）
研究表明，CHF患者中超过1/3会出现心脏收缩失同步，这将会严重影响患者的预后[19]。多个临床研究表明，CRT不仅能够改善患者的临床症状、降低住院率，还能够改善患者的远期预后、降低病死率[20-22]。传统CRT主要包括双心室同步起搏（BiVP）。近年来出现的希浦系统起搏作为心脏再同步化治疗的新手段，得到广泛
左：迷走神经刺激+单腔ICD；右：迷走神经刺激，迷走神经刺激电极位于右侧颈部迷走神经，心室电极位于右心室
图6 VNS植入X线表现
5 其他心衰的器械治疗
脊髓刺激（SCS）可通过改善心脏植物神经张力及稳态来改善心衰患者的心功能。SCS系统是在脊髓的T1~T5水平植入若干个微电极，通过脉冲发生器发放频率为50Hz、脉宽为0.2ms的高频、低能交流电刺激。Torre-Amione等[49]入选了9例经药物优化治疗后仍存在收缩性心衰的患者，结果显示，SCS组在NYHA分级、LVEF及LVESV方面均优于对照组，该结果表明，SCS可有效改善心衰患者的心功能。
综上，心力衰竭治疗器械已在技术和方法上取得了巨大的进展，使越来越多的心衰患者从中获益，但每种器械亦存在其缺点，需根据患者的临床特点、经济条件等选择最佳治疗器械。目前，许多新型心衰治疗器械尚在研发中，随着科技的发展及临床经验的积累，心衰治疗器械将更好的应用于临床。
参考文献（略）
中国实用内科杂志实至名归
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