钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2）是一类兼具改善HFrEF患者预后的新型降糖药物。先期进行的DETERMINE-reduced试验证实达格列净虽未能降低NT-proBNP水平，但显著提高堪萨斯城心肌病调查问卷评估的疾病特异性健康状况改善比例。DAPA-HF是一项针对HFrEF患者的随机、双盲、对照试验，评估达格列净10mg/qd与标心衰准治疗中添加等量安慰剂的疗效和安全性。DAPA-HF试验证实达格列净显著降低由心血管死亡、因心力衰竭住院和因急性心力衰竭入院组成的复合终点的发生率,亚组分析表明无论基线是否合并2型糖尿病,其获益是相当的。Martinez等在circulation杂志发表了一篇DAPA-HF的事后分析研究，研究对年龄进行分层旨在检验达格列净对不同年龄HFrHF患者的有效性和安全性。
研究纳入年龄≥18岁、NYHA心功能II-Ⅳ级、EF≤40%、接受指南指导的药物和辅助装置治疗的男性和女性心衰患者。NT-proBNP≥pg/mL、房颤或心房扑动患者无论是否有心衰住院史NT-proBNP水平≥pg/mL。主要排除标准包括低血压或收缩压95mmHg，肾小球滤过率(eGFR)30mL·min?1.m?2(或肾功能迅速下降)，1型糖尿病，以及其他可能阻止患者参与试验或极大限制预期生存的症状。主要复合终点是合并心衰恶化或心血管死亡。次要终点包括堪萨斯市心肌病问卷(KCCQ)总症状评分从基线到8个月的变化;肾功能综合恶化结果的发生率，eGFR持续下降≥50%，终末期肾脏疾病(定义为eGFR持续低于15mL·min?1·1.73m?2，慢性透析治疗或肾移植)或肾死亡；以及任何原因导致的死亡。研究共纳入了名HF患者，按年龄分层分为4个年龄类别:55岁、55-64岁、65-74岁、≥75岁。随访时间分别为14d、60d、d、d、d，之后每4个月进行一次。
基线资料分析表明，名HF患者平均年龄66.3岁。年龄55岁的例(13.4%);平均年龄为49[44-52]岁，名参与者年龄在55-64岁之间(26.2%;中位年龄60[58-62]岁，例65-74岁患者(36.2%;中位年龄69[67-72]岁，≥75岁人(24.2%;平均年龄79(76-82)岁。与年轻患者相比，NYHA心功能III-IV级的老年患者更有可能患有高血压、冠状动脉疾病和房颤。中位基线KCCQ总症状评分(KCCQ-TSS)在55岁和55-64岁的患者中相似(平均、76和75)，但在65-74岁和≥75岁的老年患者中较高(平均79)。
主要复合终点结果显示安慰剂组在55-64岁和65-74岁年龄组中终点的发生率相对相似，但在≥75岁的年龄组中较高，在55岁的年龄组中较低。达格列净与安慰剂对主要结果影响的风险比在年龄分层中是一致的，P=0.76。在年龄≥75岁的患者中，将安慰剂组事件发生率的总体相对风险降低(26%)应用于随访，每人年的主要结果患者的绝对风险降低了47人。在55岁以下的患者中，同样的绝对风险降低估计为每人年减少35名患者。安慰剂组的心血管死亡率在不同年龄类别之间没有很大差异。与安慰剂相比，达格列净在各年龄段的效果是一致的，但P=0.97。
心衰恶化终点事件方面，随着年龄的增加，安慰剂组心衰恶化的发生率增加。与安慰剂相比，达格列净在所有年龄组的效果是一致的，包括年龄≥75岁的患者(在75岁以上的人群中，将总体相对危险度降低(30%)与安慰剂组事件发生率相比较，得到了每人年36的绝对危险度降低。55岁以下患者的等效绝对风险降低估计为每人年降低23人。任何原因导致的死亡率在不同年龄类别中上升，其中年龄≥75岁的患者死亡率最高。与安慰剂相比，达格列净在各个年龄段的效果是一致的(交互作用的P=0.93)。将总体相对危险度降低(17%)应用于安慰剂组中≥75岁人群的事件发生率，在随访中每人年减少19例死亡的绝对危险度降低。55岁以下患者的同等绝对风险降低估计为每人年减少13例死亡。表1.终点事件分析8个月时KCCQ的变化显示，接受达格列净治疗的患者在基线和8个月之间的KCCQTSS总体上有更大的增加(改善)，并且达格列净的这种益处在不同年龄的分类中是一致的(交互作用P=0.65)。达格列净组KCCQ-TSS≥5分改善的患者比例大于安慰剂组。与安慰剂相比，达格列净组在改善KCCQ-TSS和防止病情恶化方面的好处是显而易见。在安慰剂组中，任何导致永久停止治疗的不良事件的发生率都随着年龄的增长而增加，其中，年龄≥75岁的患者的发生率最高(5.9%，而小于55岁的患者的发生率为3.4%)。在各年龄组的两个治疗组(达格列净和安慰剂)中，因不良事件而停止研究药物的情况相似。年龄≥75岁的达格列净组的6.8%和安慰剂组的10.6%发生了肾不良事件。达格列净组有38例(1.6%)患者发生严重肾不良事件，安慰剂组有65例(2.7%)患者发生严重肾不良事件。在年龄≥75岁的患者中，严重肾脏不良事件的发生率为达格列净组为0.5%，安慰剂组为5.4%。使用达格列净治疗8个月后，血清肌酐的平均变化在各个年龄组中都是最小的，P=0.78，并且在试验期间在任何年龄组血清肌酐加倍的患者相对较少。图1.按年龄分类的主要结局的累积发生率图2.达格列净对年龄类别的影响
图3.达格列净对不同年龄结局发生的影响
该研究表明达格列净的益处在老年和青年患者中是一致的，包括年龄大于等于75岁的患者。使用达格列净的老年患者发生不良事件的风险并不比年轻患者高。高龄本身不是心力衰竭和射血分数降低的患者使用达格列净治疗的禁忌症。文献来源：MARTINEZFA,SERENELLIM,NICOLAUJC,etal.EfficacyandSafetyofDapagliflozininHeartFailureWithReducedEjectionFractionAccordingtoAge:InsightsFromDAPA-HF[J].Circulation,,(2):-11.
策划英忠
审阅复泽
指导所苏
监制庆伟
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