·病变特点及其解决方案:
本例患者高血压病史40年,血压最高达/mmHg,30年来每日饮酒5-10瓶,6年以来心衰反复发作,持续性房颤,左束支传导阻滞,高血压性心脏病,心功能不全,冠心病,冠脉造影检查显示LAD开口处90%狭窄,LAD-D1处90%狭窄,LCX斑块;RCA2#60%闭塞,其冠脉病变不能完全解释心脏病变,病情复杂,依从性差,其心衰反复发作,心功能不全,建议患者先行CRT治疗,暂不行支架治疗。该患者心力衰竭反复发作,手术风险高,急性肾功能不全,平卧时间短,难以完成手术,需药物调整体征平稳后再进行手术。
手术过程中冠状静脉造影非常重要,是三腔起搏器手术能够成功的关键步骤,造影球囊前端要有导丝导引,进行每一步操作之前要冒烟确认血管形状无静脉夹层出现。本例患者术中第一次造影可见心大静脉远端绕至右心室心前区,无分支血管,而心大静脉并不是左室电极导线的最佳植入部位。将造影球囊后撤冒烟发现冠状静脉窦中段分叉,造影后发现冠状静脉窦中段有并行的两个分支,将左室长鞘C送入另一分支血管,沿PTCA导丝送入造影球囊造影可见侧后静脉,将左室电极导线植入靶血管,再植入心房电极和右心室除颤电极,完成手术。
出院后患者由于依从性差,心衰反复发作,出院两周后又因“胸闷气短,不能平卧,频发非持续性室速”入院治疗。对患者进行药物调整,入院后完善辅助检查,低盐低脂饮食;予患者吸氧利尿强心治疗,控制血压,同时抑制心肌重构,改善心肌代谢,营养心肌治疗控制心室率改善心衰。
本例患者由于房颤伴快心室率,未起搏下自身心室率大于90bpm,在默认的起搏器参数设置下(DDD,80bpm,PAV/SAV/ms,VV间期0ms模式转换ON,VSR功能ON),双心室起搏比例只有60%,起搏的QRS时限ms,心脏再同步治疗效果并不理想,遂决定采用心电图优化起搏参数。为保证双室起搏需将低限频率调整到次以上,但患者不能耐受,根据患者病情,对比在不同起搏参数下的体表心电图的QRS宽度,发现当打开VSR功能,即起搏器感知到自身的VS事件时立即发放双室起搏脉冲,起搏双室,使左心室起搏融合右心室自身下传产生的融合波,得到最窄QRS波ms。最终将CRT-D低限频率设为60次,VV间期设置为R>L20ms,开启VSR功能,既为患者用药降低心室率提供保障,又最大程度的保证了心脏再同步化治疗疗效。患者调整后一个月来随访状态良好,活动不受限,心脏超声显示EF值提高,心功能改善。
VSR功能:在AV间期发生的传导事件会抑制心室起搏,从而不能进行CRT治疗,心室感知反应功能(VSR)开启后,如果起搏器在AV间期内感知到VS事件时立即发放双室起搏脉冲,由左心室起搏融合右心室自身下传的RVS产生的融合波,目的在于最大程度的保证心脏再同步治疗。
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项:
本例患者高血压,心功能不全,冠状动脉病变,病情复杂,依从性差,其心衰反复发作,EF值低下,QRS波增宽,频发早搏和非持续性室速,是CRT-D的适应证。本例患者选用美敦力MaximoⅡDTRG,带有ATPDuringCharging功能,可以在充电过程发放ATP超速起搏治疗,尽量减少不必要的电击,减轻患者的痛苦,减少由于电击导致的心功能恶化。
患者植入CRT-D后由于多方面的原因效果并不理想,这就给我们启示,对于符合心脏再同步治疗适应证的心衰的患者,选择适合的器械成功植入CRT-D只是第一步,还需要我们对患者进行全面的管理,包括系统的药物优化治疗,术后起搏器参数的优化调整和对患者教育提高患者依从性等多方面的
年ESC指南指出:持续性房颤的患者,在优化药物治疗后,QRS≥ms,LVEF35%,NYHAⅢ和动态Ⅳ级的慢性心力衰竭患者推荐CRT,尽可能使双室起搏比例接近%,为Ⅱa类适应证,证据级别B。
ACC/AHA/HRS指南指出:心梗后40天,EF值≤35%,纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级的患者为ICD的Ⅰ类适应证,证据级别A。
就诊时间:年1月。
主诉:患者为中年男性,慢性病程,急性加重,以“间断胸闷气短6年,加重2天”为主诉入院。
现病史:患者6年前于喝酒后出现胸闷气短,活动后加重,无咳嗽咳痰,无胸痛,无头晕,无恶心呕吐,于外院诊断为“心功能不全”,予患者利尿、扩血管、改善循环对症治疗后症状缓解,出院后患者因为胸闷气短医院医院,经对症治疗好转后出院。年患者因胸闷气短发作于我科住院治疗,诊断“扩张型心肌病、频发室早、慢性乙型肝炎、周围动脉粥样硬化、糖耐量异常”,予患者对症强心利尿扩血管等治疗好转后出院,胸闷气短症状常于饮酒后出现。年1月初患者因感冒,再次出现胸闷气短,伴双下肢水肿,夜间不能平卧,为求进一步诊治来我院。
个人史:高血压病史40年,血压最高达/mmHg,近2年来口服苯磺酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔片联合琥珀酸美托洛尔缓释片降压,血压控制在/mmHg,平素未规律监测血压;乙肝病*携带25年,未用药治疗,否认结核等传染病病史,否认外伤手术及输血史。否认食物药物过敏史,抽烟20年,每日吸3~5根烟,已戒烟5年;饮酒30年,每日饮5~10瓶啤酒。
体格检查:T36.5℃,P98次/分,H22次/分,BP/mmHg,意识清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无*染,浅表淋巴结未及肿大,双瞳等大、正圆,结膜无苍白,巩膜无*染,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿啰音,心音钝,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛,未触及包块。肝脾肋下未及,肝区叩痛(-),Murphy征阴性,双肾区无叩痛,双下肢明显水肿。
入院心电图示:房颤,伴室内传导阻滞和室性早搏,QRS时限ms
超声心动图示:左心大,左室壁运动普遍减弱;左室心肌增厚;心包积液(大量);二尖瓣轻度反流;左室整体收缩功能减低;EF33%。
影像学检查:胸部CT:1.右肺上叶新发炎症,右侧胸腔新发积液;2.心包大量积液同前,左肺下叶邻近肺组织膨胀不良。
实验室检查:肌钙蛋白Ⅰ0.μg/L;心钠素(脑钠肽).4pg/mL。
心功能分级:Ⅲ级。
初步诊断入院诊断:1.心律失常,房颤,左束支传导阻滞;2.高血压性心脏病;3.心功能不全,心功能Ⅲ级;4.冠心病,缺血性心肌病。
危险评估:1、该患者心力衰竭反复发作,手术风险高;2、缺血性心脏病,心功能不全,LAD开口处90%狭窄,LAD-D1处90%狭窄,LCX斑块;RCA2#60%闭塞;3、急性肾功能不全,平卧时间短,难以完成手术,需药物调整体征平稳后再进行手术。
诊疗策略:根据病情及各项检查资料,诊断明确,患者冠脉造影检查显示LAD开口处90%狭窄,LAD-D1处90%狭窄,LCX斑块;RCA2#60%闭塞,其冠脉病变不能完全解释心脏病变,患者心衰反复发作,心功能不全,建议患者先行CRT治疗,暂不行支架治疗。治疗措施:心脏再同步治疗起搏器(CRT-D)植入,其中ICD属于猝死的一级预防。此种治疗方式可明显改善患者心功能,提高患者生存质量、延长患者生存寿命并降低心衰、猝死等恶性事件的复合终点,根据器械植入指南,拟植入CRT-D。入院后给予强化抗心力衰竭治疗,患者心衰症状缓解,可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器(CRT-D,DTRG,美敦力)。
术前动态心电图:频发室早;频发短阵室速;房颤伴室内差异性传导或室性早搏;非特异性室内传导阻滞。
选用该策略器械理由:ESC指出:持续性房颤的患者,在优化药物治疗后,QRS≥ms,LVEF35%,NYHAⅢ和动态Ⅳ级的慢性心力衰竭患者推荐CRT,尽可能使双室起搏比例接近%,为Ⅱa类适应证,证据级别B。结合患者频发室性早搏和非持续性室速,有猝死的风险,故应该植入带有除颤功能的心脏再同步装置CRT-D。
其他说明:拟于入院第十九天植入CRT-D心脏再同步除颤器(CRT-D,美敦力)。
手术过程手术日期:入院第十九天。
过程1说明:穿刺置入长鞘管:患者平卧位,消*铺巾,从左侧穿刺锁骨下静脉,回血后沿穿刺针将导丝送至下腔静脉,沿导丝置入左室电极递送鞘管(C,美敦力)。
过程2说明:寻找冠状静脉窦:将EP电极沿左室递送鞘管送至右心房,在LAO45°下,操作EP电极,找到并进入冠状静脉窦,顺着EP电极将左室递送鞘管推送入冠状静脉窦中段,撤出EP电极,用造影剂冒烟确认鞘管已进入冠状静脉窦、并且无静脉夹层出现。
过程3说明:沿鞘管置入造影球囊(,美敦力),造影可见其为心大静脉,远端绕至右心室心前区,不是左室电极最佳植入位置。将造影球囊后撤冒烟发现冠状静脉窦中段分叉处,造影发现冠状静脉血管在近端呈并行两个分支,难以造影出血管走形。
过程4说明:将造影球囊后撤冒烟,发现冠状静脉血管在近端呈并行两个分支,但难以造影出血管远端分支形态。
过程5说明:重新造影:用PTCA导丝配合左室电极递送鞘管C,进入另一分支血管,沿导丝送入造影球囊,造影可见侧后静脉可做为左室电极导线植入靶血管。分别在AP位、LAO、RAO角度下留影。
过程6说明:植入左室电极:在PTCA导丝的导引下,将左室电极送入后侧静脉(,美敦力),并测试参数,最大电压下测试参数良好,无膈肌刺激,用切开刀撤除左室递送鞘管。
过程7说明:导线电学参数
过程8说明:将电极固定后与起搏器连接送入囊袋,逐层缝合皮下、皮肤,酒精消*后无菌纱布包扎。
左侧胸大肌筋膜下
术后管理与随访一、术后管理:
术后用药:苯磺酸氨氯地平片、联合琥珀酸美托洛尔缓释片、富马酸比索洛尔片、地高辛、螺内酯、阿司匹林等药物。
术后检查:心电图
二、术后程控:
术后程控:术后立即
日期:手术当天。
程控模式:DDD
参数:低限频率80次/分,PAV/SAV/ms,VV间期0ms。
观察指标:诊断和治疗参数设置
三、术后随访:
无事件发生;
导线电学参数
心房心室腔内心电图:
患者由于房颤伴快心室率,双心室起搏比例只有60%。
心脏指南针:患者术后发生持续性AF,进入2月心室率增快,心室起搏百分比下降。
四、参数设置:
未起搏ODO
单RV起搏
单LV起搏
90/min,BiV,L>R40ms;QRS时限ms。
90/min,BiV,L>R20ms;QRS时限ms。
90/min,BiV,L>R0ms;QRS时限ms。
90/min,BiV,R>L20ms;QRS时限ms。
90/min,BiV,R>L40ms;QRS时限ms。
60/min,BiV,VSR打开;QRS时限ms。
终上所分析,当打开VSR功能(心室感知反应,当起搏器感知到VS事件时立即发放双室起搏脉冲,起搏双室,其不是真正的双心室起搏,而是左心室起搏融合右心室自身下传的RVS产生的融合波,目的在于最大程度的保证心室起搏)。得到的QRS波时限最窄,将低限频率设为60次,VV间期设置为R>L20ms,为患者用药降低心室率提供保障,尽量使QRS波时限变窄。
五、最终程控:
程控模式:VVI
参数:低限频率60次/分,打开VSR,VV间期R>L20ms。
情况说明:根据各参数下体表心电图QRS的宽度及患者持续性房颤伴快心室率的情况,优化程控参数结合药物调整控制患者心室率。
六、药物调整:琥珀酸美托洛尔缓释片早47.5mg;盐酸贝那普利片早10mg;地高辛0.mg/日一次口服强心治疗;阿托伐他汀钙片20mg(1片)每晚一次口服降血脂,稳定斑块;螺内酯20mg/日一次口服保钾利尿治疗;呋塞米片40mg/日两次口服(根据尿量及水肿,胸闷气短等情况增减剂量);盐酸曲美他嗪片20mg/日三次口服营养心肌;阿司匹林肠溶片mg/日一次口服抗血小板治疗(华法林已停用);氯化钾缓释片0mg/日两次口服补钾。
七、出院前检查:
心电图
对比术前心电图
超声心动图
八、术后三个月随访:
导线电学参数
参数测试
起博比例
VRS起博比例87.3%,VP起博比例8.4%。
心脏指南针
自上次程控之后,患者活动度明显升高,夜间心率下降,心功能明显改善。
九、药物调整:琥珀酸美托洛尔缓释片早47.5mg晚23.75mg;盐酸贝那普利片早10mg晚5mg;地高辛0.mg/日一次口服强心治疗;阿托伐他汀钙片20mg(1片)每晚一次口服降血脂,稳定斑块;螺内酯20mg/日一次口服保钾利尿治疗;呋塞米片40mg/日两次口服(根据尿量及水肿,胸闷气短等情况增减剂量);托拉塞米2片;盐酸曲美他嗪片20mg/日三次口服营养心肌;阿司匹林肠溶片mg/日一次口服抗血小板治疗(华法林已停用);氯化钾缓释片0mg/日两次口服补钾。
十、三个月检查:
心电图
超声心动图:EF值提高到41%。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy(CRT)是一种非药物治疗心力衰竭的方法,在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线,通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动,以恢复心脏收缩的同步性,称为心脏再同步治疗(CRT)。
医生简介邹德玲,中国医院心内科副教授,第三心内病房副主任、硕士研究生导师、医学博士。中华医学会心电生理和起搏分会青年委员,辽宁省起搏电生理学会委员,沈阳市心电学会副主任委员。从事心内科临床工作二十余年,擅长循环系统常见病和疑难重症的诊断和治疗,尤其擅长心律失常的介入诊治,在快速心律失常的射频消融、缓慢心律失常的起搏治疗及心力衰竭的三腔起搏器植入方面有深入研究。