6月13日至16日，东北心血管病论坛（NCF）暨中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）年会在沈阳隆重召开。6月14日下午，大连医院刘金秋教授向与会者分享了心衰合并室速电风暴的诊疗策略。
刘金秋教授在大会现场作报告
一．电风暴的定义及触发因素
电风暴又称心室电风暴、交感风暴等，是指24小时内发生≥3次互不关联的室速或室颤，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤、埋藏式复律除颤器（ICD）等治疗的急性危重症症候群。
电风暴的触发因素包括①急性心梗、心肌缺血；②心衰；③电解质紊乱，如低钾血症、低镁血症；④药物应用不当；⑤长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）等。
二．电风暴的发生机制
电风暴的发生机制主要包括以下几个方面。（1）交感神经过度激活。电风暴发生时体内释放过量的儿茶酚胺，导致Na+、Ca2+内流，K+外流，引发室速和室颤。（2）β受体反应性增高。肾上腺可激活β受体，致室壁复极离散度（TDR）增加，降低室颤阈值。（3）希-浦系统传导异常。希-浦系统的异位激动不仅可触发室速或室颤，而且其逆向传导阻滞还可抑制窦性心律下传，促使室速或室颤反复发生。
三.置入ICD后的电风暴
ICD目前已经成为心源性猝死（SCD）一级预防或二级预防的有效手段，近年来使用量迅速增加。但是置入ICD的患者同样也是SCD的高危人群，大部分患者会面临电击，甚至部分患者会出现电风暴。
1.发生率
总体来说，在ICD二级预防中，电风暴发生率偏高；而在一级预防中，电风暴的发生率较低。年GaoD等在研究中发现，置入ICD的患者平均随访20.6个月后，电风暴的发生率仅为4%。
2.发生时间
电风暴可发生在置入ICD后的任何时间。Credner研究显示，首次电风暴发生的时间为4.4个月；AVID研究显示，首次电风暴发生的时间为9.2个月；Brigadeau研究显示，首次电风暴发生的时间短于6个月；Hohnloser研究显示，首次电风暴发生的时间为2~3年，而部分患者置入CRT或CRT-D的早期（1个月）就发生电风暴。
3.预测因素
Arya等研究发现，左心室射血分数（LVEF）25%、QRS波长ms、未使用ACEI和β受体阻滞剂是电风暴的独立预测因素。荟萃分析发现，LVEF下降、使用I类抗心律失常药与电风暴有关。
四.处理策略
室速电风暴最常见的原因是缺血，同时应对患者进行其他因素评估，如寻找心衰恶化、药物与基因等背景可能的基质和触发因素。
室速电风暴首要的处理措施包括强化生命支持、纠正失衡。许多患者可能需要血运重建或行导管消融术，此外，优化药物也能起到重要的作用。对患者长期治疗来说，ICDs是SCD的二级预防。但在室速电风暴的急性期，禁忌使用ICDs，需要等待患者度过急性期，在室性心律失常得到有效控制后方可使用。
1.药物治疗
图1.药物治疗流程
2.射频消融术
（1）指南推荐
心衰伴持续性室速
在有经验的中心，对于无休止室速或电风暴患者，推荐急诊导管消融术（I，B）；
因持续性室速导致ICD反复放电治疗的患者，推荐导管消融术（I，B）；
接受导管消融术的心衰伴室速患者，推荐植入ICD（I，C）；
置入ICD的患者出现首次电击，推荐导管消融术（IIa，B）；
导管消融术推荐用于束支折返性室速的一线治疗（I，C）。
冠心病合并室早
在ACS急性期，患者经过充分的血运重建、优化药物治疗后，室速、室颤或电风暴仍然反复发作，若在有经验的中心，可以考虑行导管消融术（IIa，C）。
室早往往起源于浦氏纤维或缺血灶的触发灶，且该类患者的射频消融术几乎都可以经心内膜途径完成，但是操作复杂、难度较高，需要有经验的团队才能完成。
扩张型心肌病伴室速
推荐扩张型心肌病伴束支折返性室速的患者行导管消融术（I，B）；
合并非束支折返性室速的扩张型心肌病患者，可考虑行导管消融术（IIb，C）。
因扩张型心肌病病因不明，室速机制更为复杂，故即使联合心内膜心外膜导管消融术，术后呈现的效果也一般，且该类型操作需要在有经验的中心实施。
肥厚型心肌病伴室速
如果考虑肥厚型心肌病并发室速为局灶起源，可考虑行射频消融治疗。综合指南对器质性心脏病室速治疗的建议，推荐对肥厚型心肌病合并室速消融还可适用于ICD置入后或电风暴的患者（I，B）。
致心律失常性右室心肌病合并室速
在有经验的中心，对反复有症状的致心律失常性右室心肌病和室速患者，可考虑行导管消融术（IIa，B）。
2/3的致心律失常性右室心肌病患者伴有室早，多数起源于右心室，ICD放电多数是由于持续性单形性室速所致。此外，消融的目的在于改善症状，改善预后、预防猝死需依赖于ICD。
（2）消融时机
目前的研究显示，心衰合并室速、室颤患者在早期（30天内）消融似乎更好。
3.电风暴的去交感神经治疗方案
电风暴的去交感神经治疗方案包括交感神经节切除术、去肾交感神经术、脑脊髓刺激术及硬膜外麻醉术等。
最后，刘金秋教授总结称，射频消融术逐渐成为电风暴治疗的有力武器。当患者出现电风暴时，首先应去除诱因。对于置入ICD的患者来说，先确定是否需要调整仪器参数，处理相关故障等。
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