利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗是心衰患者治疗期间常见的临床问题，与患者预后密切相关。在近期举办的相关学术会议上，来自中医院的*晓红教授分享了心衰患者利尿剂抵抗的治疗对策，指出解决容量负荷过重问题是当前阻止心衰恶化的重要干预手段。
容量过负荷在心衰发生中的重要作用
水钠潴留是心衰出现症状的主要原因。左心衰竭主要表现为肺循环淤血，而右心衰竭主要表现为体循环淤血。水负荷过重是心衰出现失代偿和心衰不断恶化的病理生理机制，也是病人反复住院、肾功能下降的重要因素。
心衰、肾功能不全与液体潴留之间相互影响，互为因果。失代偿性心衰可引起心输出量减少、组织灌注下降，系统性血管收缩，神经内分泌系统激活，导致肾功能不全；继而导致继发性醛固酮增多、水清除量下降、远端钠运输下降，造成脏器充血；充血患者静脉压升高、内皮细胞激活以及炎症等使心衰进一步恶化。静脉压的升高也会进一步加重肾功能不全，进而加重心衰。目前常用的处理心衰患者容量负荷过重或充血的手段主要包括应用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物以及超滤等。
利尿剂抵抗
利尿是有症状心衰治疗的第一步，能快速缓解心衰的症状。然而心衰患者在接受治疗中常出现利尿剂抵抗。目前国内外还没有公认的利尿剂抵抗的定义。一般情况下，在急性失代偿性心衰患者中，尽管利尿剂剂量递增、但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”。有人建议：每日静脉滴注呋塞米≥80毫克，但仍不能达到合适的尿量（0.5～1.0ml/（kg﹒h））即为利尿剂抵抗。*晓红教授强调，在诊断利尿剂抵抗之前，必须排除血容量不足。
利尿剂抵抗的治疗策略
1、增加剂量、改变应用方式
心衰患者袢利尿剂的药效学和药动学都发生了变化，且常伴有肾功能损害，此时增加袢利尿剂剂量是很好的治疗方法。在使用常用剂量效果不佳时，可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加利尿剂剂量，应用过程中注意监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。也可根据患者情况由口服改为静脉注射，静脉持续和多次应用可以避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
2、改用或联用血管加压素V2受体阻断剂
托伐普坦是一种血管加压素V2受体阻断剂，用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症，包括伴有心衰、肝硬化以及抗利尿激素异常分泌综合征的患者。推荐用于袢利尿剂等其他利尿剂治疗效果不理想的心衰引起的体液潴留。对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致的病死率，建议起始剂量7.5～15mg/d。
3、联合应用多巴胺
有研究表明，小剂量多巴胺（＜3μg/（kg﹒min））可增加心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量。但刚公布的急性心衰肾脏优化治疗评估（ROSE-AHF）研究显示，对急性失代偿性心衰伴有肾功能不全的患者，小剂量多巴胺与袢利尿剂联合应用并未能显著增加尿量和改善肾功能。因此，联合利尿剂和小剂量的多巴胺究竟能否改善液体潴留和肾功能，仍有待进一步研究确认。
4、血管扩张药物新活素（rhBNP）
VMAC和PROACTION研究发现，rhBNP能改善临床和血流动力学，推荐应用于急性失代偿性心衰；ASCEND-HF研究表明，rhBNP可缓解患者呼吸困难，对肾功能无影响，急性心衰患者应用rhBNP进行治疗是十分安全的。rhBNP能迅速纠正血流动力学紊乱，改善呼吸困难，抢救心衰，还能维持心脏微环境稳态，逆转心脏重塑进程，从而全面启动心脏的保护作用。
此外，通过联合使用袢利尿剂与其他作用机制的利尿剂，以达到多部位阻断钠离子重吸收的治疗。研究显示，将高渗盐水或白蛋白与袢利尿剂短期混合应用也能获得积极的治疗效果。同时注意纠正低氧、酸中*、低钠、低钾等，尤其注意避免和纠正低血容量状态。
总结
心衰患者常伴有水钠潴留，利尿治疗仍然是关键环节。随着循证研究的进展和临床经验的积累，对于心衰患者液体潴留和利尿剂抵抗的治疗已经有较多的应对措施。临床医师应采用个体化治疗方案或联合应用多种利尿剂，才能真正改善预后，使患者最终获益。
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