今年2月，《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》（以下简称《共识》）正式发布。《共识》的特点是对于β受体阻滞剂在冠心病合并其他疾病患者中的应用进行了细分。心声网特别邀请本《共识》撰写组医院心血管病医学部副主任董蔚教授就“β受体阻滞剂在冠心病合并心力衰竭治疗中的应用”对《共识》进行详细解读，希望有助于广大临床医师更好地理解《共识》这部分内容，从而在临床工作中更好地执行。
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Q1：《共识》中提到，42%的新发心力衰竭可归因于急性冠脉综合征（ACS）。冠心病是引起心力衰竭的主要病因，请您谈谈冠心病合并心力衰竭的发病机制以及β受体阻滞剂用于其治疗的机制。
董蔚教授
很多新发的心力衰竭是由于ACS造成了心脏功能受损，其机制是心肌缺血造成了心肌细胞坏死，功能永久性丧失，会引起心脏收缩和舒张功能降低，这时候患者就会出现心力衰竭的症状。因此，冠心病和心力衰竭是密不可分，相互影响的。一方面，心力衰竭本身会引起心输出量下降和血压降低，这时候冠脉灌注会受到进一步影响，而由于血压下降，心率可以增快，引起交感神经兴奋，又可以加重心肌耗氧，二者互为恶性循环。
在治疗心肌缺血方面，β受体阻滞剂是通过阻断交感神经，降低交感神经兴奋性，减慢心率，减低心肌收缩力，来降低心肌氧耗，改善心肌缺血。而在有心力衰竭的患者中，β受体阻滞剂是神经内分泌拮抗剂，也可以阻断因RAS系统激活造成的心室重构，故能够打断因心肌缺血或心力衰竭造成的恶性循环。在此基础上，《共识》认为对于冠心病合并心力衰竭的患者，β受体阻滞剂的应用是非常重要的。
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Q2：β受体阻滞剂作为心力衰竭治疗的基石，请您介绍一下相关重要研究主要结果和意义。
董蔚教授
β受体阻滞剂作为心力衰竭治疗的基石，可以说具有划时代的意义。以往心力衰竭的治疗都是以改善血流动力学为主。就像平时常举例说明的那样：如果把心力衰竭患者比作一匹患病的马拉着满车的货物，那么，使用正性肌力药物增加心肌收缩力，作用好比给马抽几辫子，或使用利尿剂减轻肺淤血等，作用好比卸下一些货物。β受体阻滞剂既没有增加心脏负担，又打断了由于心肌负荷过重造成的恶性循环。以前认为β受体阻滞剂降低了心肌收缩力会加重心力衰竭，但MERIT-HF研究[1]显示，已经有心功能损伤的患者在应用了β受体阻滞剂之后，主要终点和全因死亡降低34%，猝死风险降低了41%，预后明显改善。从此之后，开启了神经内分泌拮抗剂治疗心力衰竭时代的到来。很多指南也都开始推荐β受体阻滞剂作为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的一线治疗药物，特别是对于血流动力学相对比较稳定的心力衰竭患者，越早应用且应用到其最大耐受剂量，获益越大。
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Q3：国内外指南一致推荐，β受体阻滞剂可以降低HFrEF患者的死亡率和住院率，为IA类推荐。那么，目前我国心力衰竭患者应用β受体阻滞剂的使用率如何？达标率如何？
董蔚教授
关于我们国家β受体阻滞剂的使用率，China-HF研究[2]显示为70%，正在进行的心力衰竭中心注册研究显示约80%。相比之下，使用率有所提高，但平均剂量小于目标剂量的20%（美托洛尔缓释剂型目标剂量为mg/d），即很多人达不到目标剂量。可见，经过我们这么多年的宣讲，我国心力衰竭患者应用β受体阻滞剂的情况还是有所改善的，不足之处在于很多患者没有达到目标剂量，而这也是我们的现状。这样的现状肯定要改变，这也正是我们这次推出《共识》想要达到的目标。
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Q4：心力衰竭患者的治疗与指南推荐尚存在较大差距，β受体阻滞剂使用仍存在不规范的情况，原因有哪些？
董蔚教授
β受体阻滞剂在心力衰竭患者的治疗与指南推荐仍有很大差距，首先，医生的因素占了非常重要的一部分：1.考验医生耐心。不同于单纯冠心病，冠心病合并心力衰竭患者使用β受体阻滞剂起始剂量低且滴定时间长，需要医生非常有耐心，在剂量调整范围内反复尝试上调剂量。2.住院时长有限以及门诊医生经验不足。（1）在有限的时长内滴定到理想剂量是比较难的，一旦患者出院，其剂量调整就更具挑战。需要医生加强患者教育，使其加强随访意识；（2）很多门诊医生（非心力衰竭专科医生）剂量滴定的理念有待提高，滴定剂量往往会有一些顾虑以及对此缺乏可操作的使用流程。比如：什么时候使用？如何增加剂量？增加剂量后不耐受怎么办？本《共识》的推出有助于为门诊医生提供可参考的依据。3.理念的问题。如果心力衰竭患者本身疾病比较重，在加量的过程中症状反复出现，医生往往会有顾虑：如果继续加量，患者心力衰竭症状会不会加重？会不会出现心动过缓？因此，医生需要改变理念：如果加量后患者不耐受，可以观察1~2周，血压、心率稳定后再评估。只要患者能耐受，需要不断尝试将β受体阻滞剂增加至靶剂量。
其次，患者的依从性也决定了药物剂量是否能够达到目标剂量。从卫生经济学角度，β受体阻滞剂价格不高，绝大多数患者是能够接受的。只要患者理解治疗的重要性，其依从性还是能够提高的。此外，患者出院的时候，一定要叮嘱其返回到心力衰竭门诊随访。很多时候存在这样的情况：很多患者来门诊，说自己是来开药的，门诊医生就按照原来的剂量来开药，这种情况下剂量是加不上去的。希望患者自己明白需要加量，同时也希望广大医生树立这样的理念，即药物需要逐渐滴定加量，按照路径不停地尝试加到最大耐受或靶剂量，从而达到长期改善心力衰竭症状和降低心血管事件风险的作用。
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Q5：根据当前指南，《共识》对冠心病合并心力衰竭的β受体阻滞剂的临床应用制定了路径，请您谈谈对临床医生实际工作中的指导意义。
董蔚教授
对于β受体阻滞剂在冠心病合并心力衰竭患者中的应用，本《共识》针对的是冠心病合并射血分数降低（LVEF＜40%）的心力衰竭患者，临床应用路径如下：1.首先，评估患者是否有“心源性休克、症状性心动过缓、二度或三度房室阻滞”等使用β受体阻滞剂的禁忌证。2.如果没有禁忌证，可以进入下一步：选择起始剂量。美托洛尔缓释剂型初始剂量11.~23.75mg/d，靶剂量mg/d。卡维地洛初始剂量6.25~12.5mg/次，2次/d，靶剂量25mg/次，2次/d。比索洛尔初始剂量1.25mg/d，靶剂量10mg/d。靶剂量是逐渐增加起来的，每2~4周增加一次，这是一个缓慢的过程，比治疗缺血的人群要慢。3.即使这样，加量后可能仍然不耐受，比如：出现心力衰竭症状加重、心动过缓、低血压、乏力。如果出现这些情况，需要考虑增加耐受性的策略，比如：如果容量减少，则减少利尿剂的剂量；如果房室传导阻滞，则减少胺碘酮剂量；减少钙拮抗剂的剂量。如果没有不耐受的情况，可以按照路径逐步加到靶剂量或个人最大耐受量。个人最大耐受量是指没有明显乏力、症状性低血压。4.部分患者达到靶剂量或个人最大耐受量后，如果心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑启用伊伐布雷定。此外，如果加量后出现了不良反应，并不意味着治疗到此为止，可以两周后再评估，评估后再进入加量路径。
总之，冠心病合并心力衰竭患者应用β受体阻滞剂，首先，需要评估；第二步，加量后观察患者对药物的反应；第三步，从小剂量逐渐滴定至靶剂量或个人最大耐受量。
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Q6：《共识》中提出“病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂”，病情相对稳定的HFrEF患者指的是哪些？
董蔚教授
适应证：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。病情相对稳定是指血流动力学相对稳定且心力衰竭症状相对稳定。即在不应用静脉正性肌力药物或利尿剂的情况下，患者也能够相对稳定。禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、低血压（收缩压＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
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Q7：β受体阻滞剂用于心力衰竭，达不到目标剂量可谓是常态。本《共识》重点提出靶剂量、靶心率以及“BETA”原则，为临床医生如何达到最大耐受剂量给出了明确建议。请您具体介绍一下。
董蔚教授
目前我国心力衰竭患者应用β受体阻滞剂的现状是很少一部分患者能达到目标剂量。China-HF研究[2]显示，平均剂量仅是目标剂量的20%。在《共识》的撰写过程中，很多专家也提到“是以靶剂量作为目标，还是以靶心率作为目标”？我个人意见：应该“以靶剂量作为目标，以靶心率作为监控手段”。因为在达到目标剂量的过程中会有心率减慢、血压下降，需要有监控指标去观察是否能耐受，而心率则是非常好的指标。因为它易于监控，易于测量，对患者来说也很方便。因此，关于靶剂量和靶心率，一个是作为目标，一个是作为监控指标。
“BETA”原则是本《共识》的亮点，希望给各个层面的医生留下深刻的印象。Beneficialassessment：获益评估。Enoughdosage：足量应用，要达到靶剂量。Timelyusage：及时使用，在患者一旦能够耐受的情况下，尽早开始使用。Adequatetitration：充分滴定，从低剂量开始逐步加量，在剂量不耐受的时候退回来，过一段时间后再评估、再加量，只有反复不断地尝试才能做到充分，使每位患者都能达到其最大耐受剂量或靶剂量。
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Q8：临床上，冠心病合并心力衰竭患者使用β受体阻滞剂有哪些注意事项？
董蔚教授
一旦血流动力学稳定，需要尽早使用β受体阻滞剂。在心力衰竭患者使用过程中，β受体阻滞剂应用的滴定剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。如果存在液体潴留加重的情况，β受体阻滞剂可相应减量。
部分HFrEF患者可小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB合用，交替和逐步增加剂量，分别达到各自的靶剂量。（1）逐步增加剂量。因为要观察血流动力学情况以及血压是否能耐受，两种药物都从小剂量开始使用；（2）交替增加剂量。比如：今天增加β受体阻滞剂剂量，明天增加ACEI/ARB剂量。除非血压特别高、心率特别快、心力衰竭很严重等情况，否则不可能两种药物同时增加剂量；（3）另外，应避免突然停用β受体阻滞剂治疗，突然停用可能会使慢性心力衰竭病情恶化、增加心肌梗死和猝死的危险，特别是高危患者。
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Q9：请您谈谈冠心病合并HErEF患者长期应用β受体阻滞剂的重要性。
董蔚教授
有一部分患者应用了β受体阻滞剂和其他治疗心力衰竭的药物之后心功能恢复了，那么，药物可不可以停用？国外研究显示，恢复到正常射血分数的患者停用了这些药物之后，约40%患者可能因为停药心脏功能会再次恶化。至于什么样的患者可以停用，什么样的患者不可以停用，目前尚没有甄别的方法。本《共识》面对的人群是已经有了缺血性心脏病的基础，这一点是非常明确的，因此，无论从治疗冠心病和心肌缺血的角度，还是从治疗心力衰竭和防止左室重构的角度，β受体阻滞剂都应该长期应用。
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Q10：作为《共识》撰写组重要成员，请您谈谈本《共识》的发布对优化冠心病，尤其合并心力衰竭患者药物治疗的实际应用价值和意义。
董蔚教授
《共识》推出之后，可以让广大医生不仅从理念上有所提升，而且在实际临床工作中有了切切实实的依据。《共识》的特色是针对每一种不同的临床场景都给出了临床路径，这样有助于广大医生在临床上真正地把我们的理念去落地。《共识》涉及到冠心病的方方面面，不仅涉及冠心病合并心力衰竭，还涉及到急性冠脉综合征、稳定性冠心病以及冠心病合并高血压、心律失常、糖尿病、慢性肾病等其他合并症。有了《共识》的指导，医生就有了落地的行动，最终起到给患者带来改善预后的作用。
参考文献
[1]JánosiA,GhaliJK,HerlitzJ,CzurigaI,KlibanerM,WikstrandJ,HjalmarsonA;MERIT-HFStudyGroup.MetoprololCR/XLinpostmyocardialinfarctionpatientswithchronicheartfailure:experiencesfromMERIT-HF.AmHeartJ.Oct;(4):-8.
[2]张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组.多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究[J].中国循环杂志,,30(5)：-
医院心血管病医学部副主任，医学博士，主任医师学术任职：全*心血管内科专业委员会秘书长，中华医学会心血管分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会委员。
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