病例介绍-1
现病史：男童，4岁，主因间断发热10天，腹痛3天入院。入院前10天出现发热，最高体温39℃，伴手足红色粟粒样皮疹，入院前8天就诊于外院，考虑「手足口病」，口服药治疗后于入院前7天体温降至正常，皮疹消退。
入院前3天再次发热，体温38.1℃，伴腹痛，以脐周痛为主，再次就诊于外院门诊，查心肌酶略升高，医院治疗。住院期间仍有发热，体温最高40.2℃，伴有腹痛，并出现呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，外院给予静脉补液治疗，病情无好转并出现精神弱、纳差、乏力、手足凉、尿量明显减少等。
期间超声心动图检查提示左室后壁心肌运动幅度减低，心包积液（极少量），左室射血分数57.7%；心电图提示窦性心动过速，IIIV2-V6导联ST段明显压低，T波倒置（图1）。为进一步诊治转入我院。
体格检查：T35.5℃，P次/分，R28次/分，BP85/60mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神弱，反应可，呼吸平稳，无发绀。全身未见皮疹，咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，未见渗出。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心脏相对浊音界不大，心音低钝，HR次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆，肝右肋下3cm，质中边钝，脾肋下未及，肝颈返流征（-），肠鸣音3-4次/分，四肢活动自如，双下肢无浮肿，肢端尚温暖，脉搏尚有力。
图1窦性心律，ⅠⅡV2-V6导联ST段压低
病例介绍-2
4岁幼儿，急性起病，前驱肠道病*感染，以消化道症状起病，有心功能不全表现，超声心动图有左房扩大，左心收缩功能下降，入院后心电图呈左前分支阻滞合并右束支阻滞及ST-T改变（图2），心肌酶CK-MB和肌钙蛋白成动态升高，符合心肌炎表现。给予甲强龙、人免疫球蛋白静点抗炎、稳定心肌细胞溶酶体膜，同时磷酸肌酸钠营养心肌、改善心肌代谢。
住院2天病情逐渐稳定，心电图左前分支阻滞及右束支阻滞消失，超声心动图心脏扩大好转，收缩功能恢复正常，动态心电图显示室性早搏（不同形态），短阵室性心动过速，房性早搏，病情逐渐稳定，住院17天行心脏核磁未见异常。
图2窦性心律，左前分支阻滞，右束支阻滞，
ⅠV2-V6导联ST-T改变
专家解析
心肌炎为病变范围主要限于心肌的炎症性疾病，可由感染（如病*）或非感染性（如自身免疫疾病）因素引起，其中以病*性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）最为常见。
病*性心肌炎治疗包括：
1
一般治疗：限制活动，吸氧等。
2
免疫治疗[1]：包括免疫抑制和免疫调节。免疫抑制药物包括皮质类固醇等，但由于其抑制心肌免疫应答同时抑制全身免疫应答，在治疗病*性心肌炎，尤其暴发性心肌炎时要把握应用剂量和时机。免疫调节药物主要为静脉用丙种球蛋白。
3
抗病*[2]：病*感染早期及持续病*检测阳性者，抗病*制剂能抑制病*复制，但药物选择应有针对性。
4
改善心肌代谢及抗氧化[3]。
5
机械循环支持：包括体外膜肺氧合、经主动脉内球囊反搏等。
研究证明，磷酸肌酸钠对受损的心肌有双重作用：①直接供能以增加心肌收缩力，心肌损害时心肌细胞内ATP生成减少，而高于ATP浓度5倍的磷酸肌酸可以直接供能，加速心肌功能恢复；②减少膜磷脂的流动性，稳定心肌细胞膜；稳定膜电位，减少细胞内酶的漏出及心律失常的发生。
我们治疗过程中使用了每日2g剂量的磷酸肌酸钠，结合糖皮质激素和人免疫球蛋白，积极的治疗获得了良好的结果，超声心动显示心功能很快恢复，心电图和心肌酶学逐渐好转，2周后的心脏核磁未发现心肌充血、水肿、纤维化等，虽然出院时仍有偶发短阵室速，但是预估整体预后良好。
本文作者
邓节刚王静王萌李露
医院心内科
参考文献
[1]CaforioAL,PankuweitS,ArbustiniE,etal.Currentstateofknowledgeonaetiology,diagnosis,management,andtherapyofmyocarditis:apositionstatementoftheEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponMyocardialandPericardialDiseases[J].EurHeartJ,,34(33):-.
[2]Acuteviralmyocarditis：Currentconceptsindiagnosisandtreatment[J].IsrMedAssocJ,,15(3):-.
[3]李雪梅，于宪一.心肌代谢赋活药在心血管疾病危重症治疗中的应用[J].中国小儿急救医学.，20（5）：-.
责任编辑丨夏莲
题图来源丨站酷海洛
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