双管齐下地治疗慢性射血分数下降心衰（HFrEF），了解一下！
点评专医院刘兴斌教授
来源
医学界心血管频道
点评专家刘兴斌教授刘兴斌教授长期从事心血管内科临床一线工作，心律失常介入培训基地导师，医院心内科心衰与器械治疗亚专业组长，美国心脏节律学会会员（FHRS）。中华医学会心血管病分会心律失常学组委员，中华医学会心电生理起搏分会长程心电监测委员会副主任委员。
慢性HFrEF，“金三角”外的新突破！
心力衰竭可分为射血分数保留的心衰（HFpEF）和HFrEF。慢性HFrEF是随着时间进展可不断恶化的疾病，罹患此病的患者将面对较高的猝死风险。因此，根据心衰发生发展的过程，及早进行规范化的药物治疗，对于延缓、遏止病情进展十分重要。
针对此类患者的治疗策略，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂组成了目前治疗的“金三角”。但随着血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的上市，新型的慢性心衰药物为治疗方案的选择带来了全新突破。
沙库巴曲缬沙坦作为全球首个ARNI类药物，可作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统），有助于改善症状、降低心血管事件的发生率与死亡率。
沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用
病例1
（病例一由宁医院刘怀荣医生提供）
★病例介绍
患者男，72岁，患者于2年前因阵发胸闷气短，医院医院诊断为“冠心病-不稳定型心绞痛”。行冠状动脉造影术提示冠脉三支病变（具体资料未见），建议行冠状动脉旁路移植术，患者拒绝。出院后规律服用阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、贝那普利片、瑞舒伐他汀、呋塞米、螺内酯、地高辛等药物。此后患者多次因胸闷、气短在我院住院治疗，诊断为“冠心病-缺血性心肌病，慢性心衰（NYHA分级IV级）”，近一周来自觉胸闷、气短明显，步行米左右即有上述症状，出现夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，于年10月23日转入本院住院治疗。
入院后，实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：.pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）25%；心电图显示右束支传导阻滞（RBBB）+左前分支传导阻滞（LAFB），有陈旧前壁心梗可能；患者既往有高血压40余年，最高/mmHg，糖尿病史1年（服用二甲双胍）。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，缺血性心肌病，慢性心衰（NYHA分级IV级），高血压3级（很高危组），心律失常（RBBB+LAFB，频发早搏），2型糖尿病。
图1：病例一患者2个月前心脏彩色多普勒图文报告
?治疗方案：
表1：病例一患者治疗方案详情
?治疗后评估：
表2：治疗后评估
年3月1日复诊，NT-proBNP降至pg/ml，复查心脏彩超如图2：
图2：病例一患者复查心脏彩超图文报告
★病例讨论
刘兴斌教授点评病例：
患者病史（现病史、既往史）：老年男性，有长期高血压糖尿病病史，血压血糖控制情况不详。确诊冠心病2年，基本正规药物治疗。冠脉多支严重病变，未行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。两年前确诊冠心病时可能已经有心力衰竭，具体不详。
辅助检查（生化检查、影像学检查）：因心力衰竭加重入院。心脏超声确诊为HFrEF。心电图示窦性心律，室内双支阻滞，不排除陈旧性前壁心肌梗死。NT-proBNP显著升高。
治疗方案：入院后采取了比较恰当的药物治疗方案。对慢性HFrEF诊断明确，无反指征，正确地换用了ARNI。在停用ACEI36小时以后，从指南推荐沙库巴曲缬沙坦的起始剂量（50mgbid）开始，对于血压偏低、肾功能不全、不能耐受较大剂量ACEI/ARB的病人起始剂量应偏低（一般推荐50mgbid）。该患者可能基础血压偏低,可以考虑更保守的方案。25mgbid起始，密切监测血压、电解质、肾功能，逐渐加大剂量也许更安全。
治疗结果及随访：对病人进行了比较长时间的随访，提示优化心衰药物治疗延缓了病情进展，虽然仍频繁住院，但EF指标没有进行性降低，BNP水平逐渐降低。未看到第一次出院后继续优化药物，一般来说应尽可能在病情允许，病员能够耐受的情况下逐渐加大ACEI/ARB/ARNI和β阻滞剂的剂量。
病例2
（病例医院刘铭雅医生提供）
★病例介绍
患者女，68岁，因反复胸闷、气急10余年，于年11月30日入我院治疗患者年在外院诊断“冠心病”。予行冠脉支架植入术治疗（支架1枚），年在外院再次行冠脉造影+冠脉支架植入术治疗（支架1枚），术后规律服用冠心病二级预防治疗。年起出现气急症状，当时LVEF36%,支架术后恢复至56%。长期服阿司匹林、美托洛尔、非洛地平和利尿剂。年3月规律服沙库巴曲缬沙坦50mgbid、美托洛尔47.5mgqd，但未滴定剂量。年11月、年8月、年10月患者因心衰再次在外院住院治疗，查LVEF最低为25%。曾有阵发性房颤发作3次。既往高血压病史7年，糖尿病病史13年，血压、血糖控制尚可。
入院后，实验室检查NT-proBNPpg/ml，窦性心律（完全性左束支传导阻滞，左束支传导阻滞消失）。入院诊断为：冠心病，双支病变，支架置入术（前降支、右冠脉），阵发性房颤，缺血性心肌病，慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）、高血压3级（很高危组）。
图3：病例二患者入院时心脏彩色多普勒图文报告
?治疗方案：
表3：病例二患者治疗方案详情
图4：病例二患者系列NT-proBNP变化
图5：病例二患者系列心超变化
图6：病例二患者年3月28日复查心脏彩超报告
?治疗后评估：
经治疗，患者症状明显缓解，此前因心衰反复发作多次住院，此次年12月出院至今未因心衰再次住院。心超检查提示，入院时LVEF为33%，经过4个月，LVEF提高到44%。如今，患者生活质量明显改善。
★病例讨论
刘兴斌教授点评病例：
患者病史（现病史、既往史）：中老年女性，有高血压糖尿病病史，血糖控制可。因冠心病反复PCI治疗。冠心病二级预防药物治疗不正规。确诊HFrEF5年，早期药物治疗不规范，没有使用ACEI/ARB，使用了不改善病人预后的二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。1+年前开始正规心衰药物治疗，积极使用了ARNI和β阻滞剂。但未逐渐加大剂量，未能对病人的心力衰竭提供更好的保护。
辅助检查（生化检查、影像学检查）：入院后进行了规范的检查和评估。
疾病诊断：给出了正确规范的诊断。对是否进行非药物介入治疗进行了正确的分析讨论。
治疗方案：制定了恰当的心衰药物治疗方案，经过药物治疗调整，病情得到了控制。ARNI沙库巴曲缬沙坦在改善症状，改善超声指标和NT-proBNP指标，以及减少心衰住院等指标方面，均显著优于ACEI或ARB。沙库巴曲缬沙坦从小剂量开始使用，逐渐加大剂量，逐步达到目标剂量或最大耐受剂量，足剂量应用有效的改善了患者心衰的长期预后。
治疗结果及随访：根据比较完善的长期随访资料，患者的心衰治疗非常成功，充分体现了沙库巴曲缬沙坦治疗慢性HFrEF的良好效果。
注：医学界心血管频道将于每月第一、第三周的周一发布经典心衰病例的相关文章，并邀请国内心血管领域权威专家进行评分析，与各位医生共同探索心衰治疗的最佳策略，欢迎大家留言讨论，敬请