论著
机械循环支持治疗流感病*相关性心肌炎所致顽固性心源性休克
摘要
背景：流感相关性心肌炎合并难治性心源性休克(RCS)患者应用机械循环支持(mechanicalcirculatorysupport，MCS)的证据较少。我们试图研究联合使用静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)和微轴流泵(ECMELLA）的MCS对流感相关性心肌炎合并RCS的影响。方法：这是一项来自德国汉诺威心脏骤停中心登记处(thesinglecentreHAnnoverCardiacUnloadingREgistry，HACURE)最近两个流感流行季节的单中心、前瞻性、观察性分析。我们分析了在MCS上住进我们重症监护病房(ICU)的确诊为流感相关性心肌炎并发RCS的患者。随后，我们对急性心肌梗死(AMI)合并RCS和非缺血性心肌病(DCM)相关RCS的患者进行了倾向评分(PS)匹配分析。结果：我们描述了7例RCS并发流感相关性心肌炎患者(平均年龄56±10岁，男性58%，甲型流感2例/乙型流感5例)。在流感季节之前，没有患者接种过疫苗。MCS采用VA-ECMO和Impella微轴流泵相结合的方式。2例院外心脏骤停患者植入VA-ECMO进行体外心肺复苏。所有患者在入院后18天内死亡。根据PS与AMI或DCM相关RCS和合并MCS的患者进行比较，流感相关RCS的30天死亡率显著更高。结论：RCS合并流感相关性心肌炎患者经MCS联合治疗后虽有初步稳定，但休克的有害过程不能停止，所有患者均死亡。流感病*感染可能严重影响心脏以外的其他器官，导致MCS无法弥补的不可逆转的终末器官损害，因此导致毁灭性的后果。流感病*通常会引起季节性呼吸道感染，并周期性地导致流行病和大流行。呼吸衰竭和肺炎是常见的呼吸道并发症，与生存受损有关。大约10%的病例心肌受到影响，通常从症状出现后的第4天到第7天开始。由于变异性、非特异性和症状的出现，心肌表现被漏诊。在年亚洲流感大流行期间，33例没有预料心肌受累的意外死亡病例中，有三分之一确诊为急性心肌炎。流感相关性心肌炎的表现形式多种多样，从亚临床到暴发性心肌炎，有或没有明显的心源性休克(CS)，最终可导致心力衰竭导致死亡。CS并发流感相关性心肌炎是罕见的，在他们对例心肌炎并发流感感染的系统回顾中，Hékimian等人报告应用机械循环支持(MCS)治疗CS48例。指南推荐儿茶酚胺用于稳定CS患者的血压，但由于全身血管收缩导致继发性多器官衰竭。在难治性心源性休克(RCS)中，经皮MCS被认为是对液体负荷和血管增压剂无反应的患者的可选治疗方案。在这项分析中，我们试图研究MCS联合静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)和Impella微轴流泵(ECMELLA）在RCS并发流感相关性心肌炎中的疗效。流感病*感染致顽固性心源性休克(RCS)并发心肌炎患者的治疗时间。ARDS：急性呼吸窘迫综合征；CAG：冠状动脉造影；CS：心源性休克；PE：心包积液；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ABD：缺氧性脑损伤；CPR：心肺复苏；VA-ECMO：静脉动脉体外膜氧合；VAV-ECMO：静脉动脉体外膜氧合；MHH：汉诺威医学院；ICU：重症监护病房。
经皮机械循环支持(MCS)支持的难治性心源性休克(RCS)并发非缺血性心肌病(DCM)和流感相关心肌炎患者的心内膜心肌活检。(a-c)对照：经皮MCS合并RCS的DCM患者的心脏左心室活检。在这些心内膜心肌活检中，心肌细胞表现出不规则肥大的迹象，并伴有相应细胞核的不同程度的浓染。也存在不均匀分散的轻度嗜酸性收缩带，以及轻微的细胞内和细胞外水肿。虽然有一些稀疏的间质炎症浸润，但不符合活动期心肌炎的标准(根据Dallas分类)。根据定义，扩张型心肌病的组织学改变是非特异性的，使得组织病理学诊断成为一种排除。没有特殊疾病的迹象，如肉芽肿性炎症、心肌包涵体或铁质沉着症。(d-f)流感相关心肌炎：RCS并发流感相关活动性心肌炎患者的心内膜心肌活检。虽然分布不均，但有明显的间质炎症浸润，大部分由活化的T淋巴细胞组成。所有活检都有心肌细胞损伤的证据，从明显的收缩带到高嗜酸性(早期)的坏死。邻近的毛细血管扩张，充满红细胞，其内皮细胞核被激活。心肌细胞和心脏间质均伴有水肿性改变。如(a-c)，肉芽肿性炎症、心肌包涵体或铁质沉着症等特殊疾病的征象消失。比例尺=50μm。局限性基于回顾性和观察性设计，没有随机对照组可用。观察性登记只报告了一小部分RCS并发流感病*感染的患者。登记为罕见疾病的治疗方法提供了相关信息，虽然结果可能是假设产生的，但流感相关、心肌炎相关RCS的患者很少，并且代表了严重受损患者的子集。因此，在这项分析中，我们不能推断早期植入MCS是否会产生有益的效果，以及呼吸衰竭、ARDS和继发性肺炎在多大程度上导致死亡。此外，对于小患者数量的ps匹配结果，只能根据可能存在的偏差对潜在未知的协变量进行谨慎的推断。结论尽管植入了联合MCS，但流感相关性心肌炎的RCS似乎有一个致命的过程。因此，我们的数据不支持在这些患者中标准化、积极使用MCS的概念。然而，没有MCS的替代方案往往会触发植入；然而，这可能不会以相关的方式影响预后。—END—
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