钾离子（K+）对维持细胞正常功能至关重要，钾离子浓度的改变可导致神经肌肉、胃肠道和心脏的异常。血钾紊乱在心衰患者中很常见，血钾水平过高或过低，均与不良预后有关。近日，JAmCollCardiol发表了一篇综述，对心衰患者血钾紊乱进行了详细论述，列举了不同血钾水平时的临床管理要点。
图1血钾水平与全因死亡的关联，纠正血钾水平的获益不同血钾水平时的治疗、用药调整及监测清单
图2高钾血症和低钾血症的处理血钾3.5mmol/l
1.如果出现新的低钾相关心电图改变，住院治疗。
2.如果无心电图改变：
（1）停用噻嗪类利尿剂，如果需要使用利尿剂可选择袢利尿剂；
（2）停用钾结合剂；
（3）启动盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；
（4）如果已经在使用MRA，则增加剂量。
3.增加ACEI/ARB/ARNI剂量，达到指南推荐的目标剂量。
4.监测血钾和肌酐水平，监测时间1周、1个月、2个月和3个月：
（1）直到血钾在正常范围；
（2）必要时调整MRA剂量。
5.如果以上措施均无效，开始补钾。
血钾3.5-3.9mmol/l
1.停用噻嗪类利尿剂，首选袢利尿剂缓解充血。
2.停用钾结合剂。
3.启动MRA或增加剂量。
4.增加ACEI/ARB/ARNI剂量，达到指南推荐的目标剂量。
5.监测血钾和肌酐水平，监测时间1周、1个月、2个月和3个月。
（1）直到血钾在正常范围；
（2）必要时调整MRA剂量。
血钾4.0-5.0mmol/l
1.血钾在目标范围。
2.启动RAASi和MRA，或维持RAASi和MRA剂量。
血钾5.1-5.5mmol/l
1.根据患者的风险和治疗随访依从性进行个体化管理。
2.ACEI/ARB、ARNi和MRA可以维持。
3.密切监测血钾和肌酐水平。
4.停用钾补充剂、NSAID，减少富含钾食品的摄入。
5.如果临床随访或者血钾评估的可靠性不明确，可优先考虑使用钾结合剂而不是下调RAASi治疗。
血钾5.6-6.0mmol/l
1.进行心电图检查，如果出现高钾相关心电图改变需住院。
2.评估溶血的可能性，必要时重复检测。
3.启动利尿剂或增加剂量。
4.停用钾补充剂、NSAID，减少富含钾食品的摄入。
5.一周后重新评估血钾水平，如果仍然很高：
（1）在最大耐受/推荐RAASi剂量下，考虑使用钾结合剂（不停用RAASi，但可以将剂量降低至指南推荐剂量的50％）；
（2）如果RAASi剂量低于指南推荐剂量的50%，则考虑使用钾结合剂并滴定RAASi剂量。
6.监测血钾和肌酐水平，监测时间1周、1个月、2个月和3个月：
（1）直到血钾在正常范围；
（2）必要时调整ACEI/ARB、ARNI和MRA剂量。
血钾6.0mmol/l1.如果出现新的高钾相关心电图改变，住院治疗。
2.如果无心电图改变：
（1）评估评估溶血的可能性，必要时重复检测；
（2）启动利尿剂或增加剂量；
（3）停用钾补充剂、NSAID，减少富含钾食品的摄入；
（4）启用钾结合剂。
3.一周后重新评估血钾水平，如果仍然很高：
（1）将MRA/ACEI/ARB/ARNI剂量减至指南推荐剂量的50％（但不要减至50％以下），使用钾结合剂，一周后再次检测血钾水平，若仍6.0mmol/l，停用MRA，继续使用钾结合剂；
（2）当血钾6.0mmol/l时，重新启用MRA，并继续使用钾结合剂。
4.监测血钾和肌酐水平，监测时间1周、1个月、2个月和3个月：
（1）直到血钾在正常范围；
（2）RAASi采用指南推荐的目标剂量。
表1螺内酯和依普利酮剂量调整方案备注：*肾功能稳定，eGFR30ml/min/1.73m2，血压稳定，收缩压mmHg。表2钾结合剂使用方案血钾紊乱的危害
钾离子浓度的改变可导致神经肌肉、胃肠道和心脏功能发生异常。在心衰患者中，由于疾病本身、相关合并症以及药物的使用，血钾紊乱很常见，严重影响患者的预后。从4.0mmol/l开始，血钾越低，死亡和并发症风险越高，低于3.5mmol/l时风险急剧增加。高钾血症也与不良事件风险增加相关。图3HFrEF和HFpEF患者血钾紊乱相关的结局备注：HFrEF，射血分数降低的心衰；HFpEF，射血分数保留的心衰；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂；RAASi，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂；hypoK+，低钾，3.5mmol/l；hyperK+，高钾，5.5mmol/l。其他要点
1.钾离子在机体各部位的含量和分布取决于多种因素的复杂相互作用，包括肾脏和胃肠功能、饮食、药物、神经激素状态以及酸碱平衡。
2.正常情况下，90%-95%的钾由肾脏排出，其余由结肠排出。在慢性肾功能不全的情况下，结肠钾排泄量可能会增加3倍。
3.由于心脏复极化依赖于钾内流，低钾血症会延长动作电位，增加QT离散度。高钾血症导致心脏复极时间缩短，QT间期缩短。低钾血症和高钾血症均可增加室性心律失常和心源性猝死风险，危及生命。
4.由于心衰本身、相关合并症、药物治疗等原因，血钾紊乱在心衰患者中很常见。相关合并症包括慢性肾病、糖尿病、体弱和衰老；相关药物包括袢利尿剂/噻嗪类利尿剂、MRA、ACEI/ARB/ARNI以及β受体阻滞剂。上述治疗均有可能引起钾浓度改变。
5.血钾紊乱对心衰患者的预后具有重要影响。钾浓度与不良结局之间呈U型曲线关系，钾浓度过高或过低都与预后不良相关。血钾3.5-4.0mmol/L时，其死亡风险与血钾5.5-6.0mmol/L相当。根据目前的观察性数据，将血清钾水平维持在4.0-5.0mmol/L较为合适。
低钾血症
临床相关的低钾血症（3.5mmol/L）并不常见，但它与较高的事件发生风险独立相关。校正多种因素后，低钾血症仍与死亡率相关。当低钾血症得到纠正后，相关风险得到改善，这提示低钾血症确实是引起死亡的原因，而不仅仅是风险标志物。醛固酮拮抗剂可降低低钾血症的风险，其部分治疗效果可通过降低低钾血症的风险来解释。低钾血症（4.0mmol/L）的管理措施包括：停用噻嗪类利尿剂，优选袢利尿剂；启用MRA治疗，若已经在使用MRA，则增加剂量；增加ACEI/ARB剂量至指南推荐的目标剂量；监测血钾和肌酐水平。高钾血症
心衰患者出现高钾血症通常与使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi，包括ACEI/ARB/MRA）有关。此外，高钾血症也与高龄、糖尿病和慢性肾病有关。与依那普利相比，ARNI类药物沙库巴曲/缬沙坦可能降低高钾血症风险，尤其是在同时使用MRA的情况下。高钾血症是慢性肾脏病等合并症的风险标志物，因高钾血症而停用RAASi可能会产生不良后果。根据严重程度，可将高钾血症分为轻度（5.0-5.5mmol/L）、中度（5.6-6.0mmol/L）和重度（6.0mmol/L）。发生高钾血症相关性心律失常急症和死亡的阈值风险因人而异。一般认为，导致心脏节律紊乱的是钾浓度变化的速度，而非钾浓度变化的绝对值。然而，上述说法尚未定论。观察性研究数据显示，即使是轻度高钾血症，也与不良结局有关。高钾血症（钾浓度5.5mmol/L）的管理措施包括：评估溶血的可能性；启动利尿剂治疗，必要时加大剂量；停止钾补充剂、非甾体抗炎药，减少富含钾食物的摄入；用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB；如有必要，调整MRA剂量；考虑使用钾结合剂，不停用RAASi。CKD≥3期（eGFR60ml/min/1.73m2）的患者建议将饮食中钾的含量限制在2.4g/d。参考文献：1.FerreiraJP,ButlerJ,RossignolP,etal.AbnormalitiesofPotassiuminHeartFailure:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol;75:-.2.RagavendraR.Baliga.AbnormalitiesofPotassiuminHeartFailure.acc.org,Jun2,.预览时标签不可点