案例一:年12月25日王某在保险公司投保重疾险,投保时保险公司询问“是否有心肌病”,王某回答“否”。投保后年12月10日,王某住院治疗,出院诊断甲状腺乳头状癌。经保险公司调查发现投保前年1月26日至年2月1日期间,医院住院,确诊为病毒性心肌炎,头晕原因及脑动脉硬化未确诊。法院认为王某在明知自己曾被诊断为心肌炎的情况下,回答为“否”,客观上存在着未如实告知的情形。尽管保险公司曾询问王某是否患心肌病,王某未如实告知。但从保险合同的保障范围而言,该疾病不在双方约定的理赔范围之内,且新华保险不能举证证明心肌炎与甲状腺乳头状癌之间存在关联。故王某所隐瞒的心肌炎并不会导致保险风险显著增加,不足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率,故应当赔付保险金。
案例二:年2月21日钟某在某保险公司投保重疾险,投保时保险公司询问:“6.被保险人是否患有下列疾病或症状:……先天性疾病……”投保后年10月10日被保险人入院治疗,出院诊断为“右顶枕叶动静脉畸形、右顶枕叶脑血肿”。经保险公司调查发现投保前年5月19日被保险人曾住院,出院诊断为:急性支气管炎、先天性左眼睑下垂。法院认为认定投保人存在不实告知,但根据病历记载被保险人仅患先天性左侧眼睑下垂,体格检查“左眼睑稍下垂,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无染黄,双侧瞳孔等圆等大,直径2mm,对光反射灵敏”,并未载明有加重趋势,亦未载明有手术或其他治疗建议,且对于先天性眼睑下垂的性质及程度是否足以影响保险公司决定承保或者提高保险费率,保险公司并未提交相关证据或资料予以证明,因此应当承担举证不能的法律后果。最终判决赔付保险金。
《保险法》第十六条第二款规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。根据该规定,只有未如实告知内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的保险人才可解除合同。换言之,并非只要保险人询问,投保人未如实告知,保险公司就可以解约、拒赔,必须是投保询问的内容具有足以影响保险公司评估风险,足以导致保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的询问事项,投保人未如实告知的,才会出现被解约、拒赔的不利法律后果,该条规定实际上是从反面对保险人询问内容的规范。
那么哪些询问事项属于影响承保的重要事项,又有哪些询问事项不属于,司法实践中争议很大。保险公司认为投保书罗列的询问事项均是影响核保的重要事项,投保书中已经告知投保人如对询问事项不如实回答,保险公司有权解除合同,但保险公司是否一定会解除合同则未进行清晰声明。另一方面,法院尤其是经济发达地区的法院会根据案件的具体情况主动判断哪些事项属于影响核保的重要事项,如投保前住院并明确被诊断为疾病,该疾病在投保时已经明确询问,如投保人未做如实告知的,法院往往会认定影响核保。上述两个案例中的法院均认定了投保人不如实告知成立,但法院进一步审查了未如实告知的情况是否足以影响核保并要求保险公司承担举证责任,由于保险公司不能举证证明,故判决赔付保险金。
这其实出现了司法裁判不统一的情况,即一些法院认为某些未告知事项不足以影响核保,另一些法院则对同样未告知事项认定足以影响核保。戴律师认为应以保险行业中经营同类保险产品的大多数保险人为判断标准,只有大多数保险人在订立保险合同时,认为该内容重要时,该事项才属于重要事项,而不应将重要事实的判断完全交给订立合同的保险人,这是一种主观标准,会给保险人利用各种理由认为投保人违反告知义务创造条件,不利于保护投保人的利益。