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4个步骤，鉴别诊断小儿发疹性疾病！
儿童发疹性疾病是临床中一类非常常见的疾病，不仅形态相似，而且出现皮疹的同时，大多伴有全身症状，如发热等，同时又有用药史，给鉴别诊断造成困难。
日前，在中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上，医院的李萍教授针对儿童发热伴皮疹性疾病进行详细讲解。
按照病因，皮疹主要分为感染性与非感染性。
图片整理自李萍教授PPT
一、病毒感染性疾病
1.幼儿急疹
注：这是一个10月龄男童，反复发热伴腹泻3天，温度38.3~39℃，第4天退热后出现皮疹，从胸腹部逐渐扩展到面部，为淡红色斑丘疹，自觉轻。/图片来源李萍教授PPT截图
幼儿急疹主要由人类疱疹病毒6型（HHV-6）引起。
临床特点：2岁以下好发；热退疹出、玫瑰色斑丘疹（离心性发疹、1~2天后完全消退、不留痕迹）；全身症状轻；恢复期血中抗HHV-6型抗体增高。
它属于良性疾病，无远期后遗症，但在免疫抑制的情况下可以持续潜伏，一旦重新激活可能危及生命。
2.麻疹
图片来源李萍教授PPT截图
麻疹由麻疹病毒引起。
临床特点：7月~5岁好发；表现为发热、呼吸道卡他症状、眼结膜炎及泛发全身的斑丘疹。
麻疹黏膜斑（Koplik斑）：在发病后第2~3天出现，两颊黏膜处白色斑点，周围有红晕。
皮疹：发病后4~5日出现，卡他症状和全身中毒症状达高峰、高热，顺向性发疹。消退后遗留糠秕样脱屑和淡褐色的色素沉着。
需要注意的是，麻疹最常见的并发症是肺炎，也是患儿死亡的主要原因。此外，麻疹血清特异性IgM抗体具有早期诊断价值。
3.风疹
图片来源李萍教授PPT截图
风疹注意由风疹病毒引起。
临床特点：发热、全身皮疹、淋巴结肿大。
发热：轻。
皮疹：发热1~2日出现，顺向性皮疹，掌跖少见。开始为细点状淡红色斑丘疹，面部及四肢远端皮疹较稀疏，部分可融合似麻疹，躯干背部密集融合似猩红热；消退后不留色素沉着及皮肤脱屑
淋巴结肿大：耳后、枕部及颈后（三后）最明显。
风疹病毒血清特异性IgM和IgG。
此外，孕妇感染风疹后症状轻微甚至没有明显症状，但早孕期尤其是孕16周内感染风疹病毒却会给胎儿带来灾难性影响——导致流产、死胎以及新生儿耳聋、白内障和心脏畸形等为特征的先天性风疹综合征。
4.传染性红斑
图片来源李萍教授PPT截图
传染性红斑由人类微小病毒B19引起，又名第五病或拍红性脸颊。
临床特点：常见于4~10岁儿童。
发热：轻/无。
皮疹：①初始阶段：脸颊红斑（呈鲜红色斑，很少累及鼻梁和口周）；②第二阶段：1~4天后，常发生于四肢的红斑和丘疹，发展成网状；③皮疹持续1~3周，期间呈消退状态，但可能因各种物理因素，如阳光或过热而加重。
关节痛或关节炎：10%，常累及手部的小关节及腕、膝部、踝，呈自限性。
5.传染性单核细胞增多症
图片来源李萍教授PPT截图
传染性单核细胞增多症，由EB病毒引起，简称传单。
临床特点：多样化，儿童多见。
发热：大多数有，38.5~40℃，热型不定，可持续数日~数周，也可长达2~4个月，中毒症状轻。
淋巴结肿大：70%以上，有特征性，全身淋巴结均可受累。浅表淋巴结以颈部淋巴结最为明显，无明显压痛，消退需数周~数月。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛。
咽峡炎：半数以上都有。咽痛及咽充血，扁桃体可充血肿大，腭部及咽弓处可见小出血点。
皮疹：10%~20%患者发病后4~10日出现皮疹，呈多样性，主要分布于躯干及前臂伸侧，以丘疹和斑丘疹常见，也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，持续1周左右，也可反复出现。
实验室检查：异形淋巴细胞增多＞10%，或其绝对值＞1.^9/L，具有诊断意义。血清中出现IgM型嗜异性抗体，凝集价在1:64以上，具有临床诊断价值。
6.手足口
图片来源李萍教授PPT截图
手足口病由肠道病毒引起，EV-A71及CV-A16型最常见，EV-A71感染可导致重症。
临床特点：主要发生于儿童。
大多起初有发热。
皮疹：主要位于手足口、肘膝臀，对称发生。典型皮疹为灰白色沿皮纹分布的椭圆形小水疱，周围有红晕；不典型皮疹为丘疱疹，有时还可见到较大水疱。不痒，偶尔有疼痛。皮疹一般3~5日消退，可有色素沉着。
疱疹性咽峡炎可单独发生。
痊愈后可出现指甲脱落。
手足口病后，指甲脱落/图片来源李萍教授PPT截图
7.水痘
图片来源李萍教授PPT截图
水痘由水痘-带状疱疹病毒引起。
临床特点：儿童常见。皮肤、黏膜分批迅速出现斑丘疹、水疱和结痂，全身症状轻微。
皮疹：发疹2~3日后，同一部位可见斑疹、丘疹、水疱、结痂疹同时存在（“四世同堂”），向心性分布。黏膜可出现水疱，可伴瘙痒。
儿童患者全身症状及出疹均较轻，婴儿及成人病情较重，易并发水疱肺炎。
需注意重症水痘、皮肤水疱并发感染。
自出疹前1日至皮疹结痂期间均有传染性，患者应隔离至水疱完全结痂。
8.其他常见病毒疹
临床上常见的还有非特异性病毒疹，此类皮疹缺乏特有的皮疹形态、分布、自然病程或鉴别性皮疹（黏膜疹），最常见广泛分布于躯干、四肢的可褪色的红斑和斑片，较少见于面部，可伴有低热、肌痛、头痛、流涕或胃肠道不适。儿童最常见的是非脊髓灰质炎肠道病毒和呼吸道病毒。
其次还有肠道病毒引起的感染，皮疹变化多样，包括风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰疹样等，常伴发热，还有其他内科症状。
手足口病非典型皮疹/图片来源李萍教授PPT截图
手足口病CV-A6引起的非典型皮疹/图片来源李萍教授PPT截图
新生儿单纯疱疹是由单纯疱疹病毒II（HSV-II）经产道感染所致，多见于早产儿以及缺乏获得性母体IgG的新生儿。此病病情凶险死亡率高，于生后4~6日起病，表现为皮肤，尤其是头皮出现水疱、糜烂。在临床上应及早发现及诊断。
二、细菌感染性疾病
9.猩红热
图片来源李萍教授PPT截图
猩红热由A族乙型溶血性链球菌引起。
临床特点：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和皮疹消退后明显脱屑。
发热后24小时内开始发疹。
典型的皮疹为均匀分布的弥漫、充血性针尖大小的丘疹，呈“鸡皮样”或“砂纸样”，压之褪色。
可见带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，称为“粟粒疹”。
严重时出现出血性皮疹。
腭部可见充血性或出血性黏膜内疹，可有“草莓舌”或“杨梅舌”。
疹退后皮肤脱屑，可呈片状脱皮，手掌、足跖、指趾可呈套状。
实验室检查：
血常规：白细胞增高，中性占80%以上，胞质内可见中毒颗粒，出疹后嗜酸性粒细胞增多，可占5%甚至10%。
咽拭子及其他病灶分泌物，可培养出A族乙型溶血性链球菌。
10.新生儿脓疱疮
图片来源李萍教授PPT截图
由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌感染所致。
临床特点：传染源主要来自婴儿室的工作人员、产妇本人或家属，其次为污染的尿布或床单、营养不良，气候湿热、过度包裹以及其他使皮肤易发生浸渍等也有一定关系。
新生儿易并发肺炎、脑膜炎、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、败血症等而危及生命。
其他类型的细菌感染引起的皮损，还包括疖肿、痈、丹毒、蜂窝织炎等，临床上应注意观察皮损形态，明确诊断。
三、其他类型的皮疹
由于现在养宠物的家庭增多，脓藓的发病也较之前增多。它是由真菌感染头皮和毛发导致的疾病，炎症较重者，可形成头皮脓肿，但千万不要切开引流。临床上有类似考虑的患者，应进行实验室真菌的直接镜检检查。
此外，临床上也很常见症状性荨麻疹，当儿童合并有发热、腹痛等症，常规口服抗组胺药效果欠佳，应该考虑到合并有病毒或细菌感染。
四、非感染性疾病
药疹，是指药物经各种途径进入体内引起的皮肤或黏膜的炎症性皮损，可累及机体的其他系统。通常发热与皮疹严重程度相关，重症药疹往往伴有高热；且有潜伏期，一般4~25天，平均7~10天；具有瘙痒性和多样性的特点。
其中发疹型药疹最常见，占所有药疹的90%，也易于和发疹性疾病相混淆，常表现为麻疹样型或猩红热样型，瘙痒明显。
图片来源李萍教授PPT截图
其他类型的药疹，还包括急性泛发性发疹性脓疱病（APEG）、药物超敏反应综合征（DRESS）、Steven-Jonson综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）等。
此外，非感染性疾病中川崎病应该引起临床医生的重视及警觉。川崎病多发于6月~5岁婴幼儿，是一种广泛累及全身中、小血管的急性发热性出疹性疾病，常累及冠状动脉，是导致儿童后天性心脏病的主要原因，早期评估诊断很重要。
图片来源李萍教授PPT截图
其他类型非感染性疾病，包括过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）。
五、四步法，鉴别诊断发疹性疾病
STEP1：病毒感染还是细菌感染？
病毒感染的共同特点是：
常表现为麻疹样或猩红热样皮疹；
起病急；
有一定的出疹顺序和疹热关系；
皮疹有自限性；
皮疹痒感无/轻；
血常规白细胞正常或偏低，淋巴细胞增高。
而细菌感染性疾病，常见为猩红热（草莓舌；血常规：WBC升高↑、NE↑、CRP↑）。
STEP2：如果发热＞5天，注意鉴别川崎病，尤其是不典型川崎病。
STEP3：如果皮疹更加鲜艳、瘙痒更加剧烈，应注意鉴别发疹型药疹。
与麻疹或猩红热相比，发疹型药疹症状轻微，有明确用药史、一定的潜伏期、相对特异的临床表现、停用可疑药后症状减轻或消失，多数患者对抗组胺药物和激素治疗敏感，病程呈自限性。
图片整理自李萍教授PPT截图
STEP4：出现红斑、丘疹、水疱时，最常见于手足口病及水痘，但也需要根据病程和皮损形态与其他疾病鉴别。
图片整理自李萍教授PPT截图
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报道专家：医院李萍教授
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责任编辑：李小荣
原标题：《超详细总结：小儿发热伴皮疹，会是哪些原因？》