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心力衰竭（简称心衰）是透析患者常见的心血管疾病。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率显著下降。尽管国内外已颁布了多部普通人群心力衰竭相关的临床指南或专家共识，但透析患者与普通人群在心力衰竭诊断、治疗及管理等方面均存在很大的不同。现有国内外指南和共识并不完全适用于透析人群。
中华医学会肾脏病学分会近日组织专家制定了《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》（以下简称“指南”）。该指南就透析患者心力衰竭诊断、管理等相关问题做了系统介绍。本期邀请指南的通信作者、浙江大医院肾脏病中心陈江华教授就指南中的主要内容进行介绍。
透析患者肾功能极差，甚至没有残余肾功能，并发症多，加上血液透析和腹膜透析治疗本身的特殊性、可变性及局限性，使其在心力衰竭诊断、治疗及管理等方面都与普通人群有很大不同。临床医生迫切需要一部透析患者心力衰竭管理的指导性文件，以指导、规范心力衰竭的诊疗。
新发布的指南反映了当今透析患者心力衰竭诊疗的新观点及未来发展趋势，有利于进一步加强临床医生对透析患者心力衰竭的认识，规范透析患者心力衰竭的临床管理流程，对改善透析患者预后具有重要价值。
心衰给透析患者“雪上加霜”
心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能改变，从而引起心室收缩和/或舒张功能障碍的一组临床综合征。透析患者一旦合并心力衰竭，生存率明显下降。美国肾脏病数据系统（USRDS）报告显示，随着肾功能的恶化，心力衰竭患病率不断增高，在透析患者中，心力衰竭患病率约为40%。我国的一项研究显示，—年中国透析患者的心力衰竭总体患病率为44%。
心力衰竭与终末期肾病常常互相影响、互相促进，导致患者预后进一步恶化。USRDS数据显示，未伴有心力衰竭的透析患者2年死亡率约16.5%，而伴有心力衰竭的患者2年死亡率为33.3%。另外，伴有心力衰竭的透析患者住院风险和治疗费用均显著增加。
心衰症状常常被遗漏
心力衰竭是一种基于特征病史和体格检查的临床诊断，以肺循环和/或体循环瘀血、器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力以及液体潴留。特征性体征包括：湿啰音、外周水肿、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、心尖搏动位置改变、第三心音奔马律，以及心脏杂音等。
然而，这些症状和体征也可在透析患者中见到，临床上很难将心力衰竭与全身容量超负荷区分开来。因此，透析患者的早期心力衰竭症状常常被遗漏。
心衰诊断需要综合评估
心力衰竭的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。临床上先通过病史及体格检查识别可疑心力衰竭患者，继而检测利尿钠肽和超声心动图明确是否存在心力衰竭，再进一步确定心力衰竭的病因和诱因，最后还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
在初步的临床评估（包括心电图和超声心动图检查）后仍无法明确心力衰竭诊断，需进一步明确病因，如低中度冠心病风险需区分缺血性/非缺血性心室功能障碍，明确是否有心肌炎等。需判断冠状动脉血运重建适应证的透析患者，可考虑行心脏磁共振，如需进行增强扫描可考虑采用非钆成像。
对于可疑的低中度冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的透析患者，可行心脏CT或CT血管造影以排除冠状动脉狭窄，但应注意钙化对其准确性的影响，以及含碘造影剂对患者残余肾功能、容量负荷及血钾的影响。
对于有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的透析心力衰竭患者，可考虑行冠状动脉造影检查，但要注意含碘造影剂对残余肾功能、容量负荷及血钾的影响。
心衰管理需要多维度进行
药物治疗药物治疗的主要目的是改善患者症状、提高生活质量、减少再住院，以及降低死亡率。值得一提的是，尽管大部分心力衰竭治疗药物在非透析人群中已积累了大量的高质量证据，但终末期肾病（ESRD）尤其是透析因素的存在，使透析患者的药物治疗更加复杂。
利尿剂治疗有助于增加水钠排泄，减轻透析时容量清除的负担，提高运动耐量。透析患者如果有尿且存在液体潴留，同时存在射血分数降低型心衰，建议使用利尿剂治疗，首选袢利尿剂。
在透析患者中，去甲肾上腺素高水平与不良心血管事件、死亡相关，这为透析患者使用β受体阻滞剂提供了一定的依据。对于透析伴射血分数降低型心衰患者，推荐给予β受体阻滞剂治疗。
已有多项研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂可为不伴有或伴有轻度慢性肾脏病的射血分数降低型心衰患者带来获益，主要是由于血管紧张素转化酶抑制剂可以改善心室重构并对左心室射血分数产生影响。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也是透析伴射血分数降低型心衰患者治疗的合理选择。指南指出，对于这些患者，建议在β受体阻滞剂的基础上联合血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗。
对于伴射血分数降低型心衰的透析患者，指南建议，对于能够耐受血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗的患者，建议使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂替代以上两种药物，进一步控制心力衰竭症状，改善心肌重构。
对于已经使用最佳剂量的β受体阻滞剂联合血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂治疗，但心力衰竭症状仍存在的透析患者，经严格筛选并在密切监测下，可考虑使用醛固酮受体抑制剂治疗。
由于地高辛主要经肾脏排泄，透析患者使用时发生中毒的可能性高于肾功能正常的患者，因此透析患者应用地高辛存在挑战。对于大部分透析伴射血分数降低型心衰患者，不建议常规使用地高辛治疗。
心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括永久性起搏器、植入式心脏除颤仪和左心室辅助装置。这些设备已广泛应用于一般的心衰患者。多项研究显示，心脏植入式电子设备改善了很多患者的生存率。但是，目前尚缺乏对于慢性肾脏病及透析人群的相关研究。最近的两项观察性研究表明，心脏植入式电子设备的获益可能不会延伸到以上人群。因此指南指出，对于透析伴心力衰竭患者，不推荐常规使用心脏植入式电子设备。
运动管理对于透析伴心力衰竭患者，在充分评估心功能的前提下制订个体化的运动康复方案，可增强患者心肺功能、运动耐力，提高生活质量以及生存率，同时也可促进汗液蒸发、分散注意力、调节情绪并改善食欲。
文：浙江大医院肾脏病中心教授陈江华
整理：健康报记者王建影
原标题：《如何帮透析患者躲过心衰》