急性心力衰竭（AHF）是常见的心血管急重症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。为了尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管加压药（血管收缩药）等。
急性心衰的一般管理
急性心衰管理可以分为三个阶段，院前、院内和出院前，分别有不同的目标和方法。
院前进行无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率和连续心电监测。血氧饱和度90%时应进行氧疗。呼吸窘迫患者，呼吸频率25次/分，血氧饱和度90%，应启动无创通气。
入院后须迅速同时启动诊断检查和适当的药物及非药物治疗。根据血流动力学不稳定程度和危重疾病的严重程度给予治疗。应寻找急性心衰的具体原因，包括急性冠脉综合征（ACS）、高血压急症、快速心律失常、严重的心动过缓/传导障碍、急性机械原因（如急性瓣膜关闭不全）、急性肺栓塞、心肌炎和心包填塞等。
图1急性心力衰竭的初步管理
备注：MCS=机械循环支持。a急性机械原因：急性冠脉综合征并发心肌破裂（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣关闭不全）、胸部创伤或心脏介入治疗、继发于心内膜炎的急性自体或人工瓣膜功能不全、主动脉夹层或血栓形成。b根据不同临床表现，具体治疗《急性心力衰竭的诊断和管理流程：图说指南》文中流程图。
氧疗和通气支持
无低氧血症的急性心衰患者不应常规氧疗，因为可能导致血管收缩和心输出量减少。对于SpO90%或PaO60mmHg的急性心衰患者，推荐氧疗以纠正低氧血症。在慢性阻塞性肺疾病（COPD）中，高氧合可能会增加通气-灌注不匹配，抑制通气并导致高碳酸血症。在氧疗期间，应监测酸碱平衡和SpO。
无创正压通气（持续气道正压通气和压力支持）可改善呼吸衰竭、增加氧合和pH值，并降低二氧化碳分压（pCO）和呼吸功。呼吸窘迫患者（呼吸频率25次/分，SpO90%）应尽早开始无创正压通气，以改善气体交换，降低气管插管率。如有必要，根据氧饱和度水平，吸入氧的比例（FiO）应增加至%。
在无创正压通气期间应定期监测血压。无创正压通气会增加胸腔内压力，减少静脉回流和左右心室前负荷；还可能降低心输出量和血压，因此前负荷储备减少和低血压的患者应谨慎使用。
尽管给予氧气或无创通气，仍建议对进行性呼吸衰竭进行插管。
急性心衰的药物治疗
1.利尿剂
静脉利尿剂是急性心衰治疗的基石，适用于绝大多数急性心衰患者，以改善体液超负荷和充血。
袢利尿剂起效快，疗效好，应用广泛。先使用低剂量，效果不佳时可增加剂量。初始静脉用药，可选呋塞米、布美他尼或托拉塞米，剂量为入院前每日口服剂量的1-2倍。如果患者未使用口服利尿剂，初始剂量为呋塞米20–40mg，或托拉塞米10–20mg。呋塞米可以每天推注2-3次或连续输注，不鼓励每日单次推注给药；连续输注时，可使用负荷剂量以更早达到稳态。
令人满意的利尿反应可定义为2小时尿钠含量50-70mEq/L和/或前6小时尿量–mL/h。若利尿反应不足，袢利尿剂静推剂量可加倍。若仍反应不足，每小时利尿量mL，可考虑使用噻嗪类、美托拉宗或乙酰唑胺，密切监测血清电解质和肾功能。当出现明显的体液负平衡时，应逐渐减少袢利尿剂的剂量。当患者临床情况稳定时，应开始向口服药物过度。
图2急性心力衰竭的利尿剂治疗（呋塞米）
备注：i.v.=静脉注射。a袢利尿剂静脉注射的最大日剂量：通常为呋塞米-mg，但在肾功能严重受损的患者中可以考虑0mg。b联合利尿剂治疗是指在袢利尿剂基础上加作用于其他部位的利尿剂，例如噻嗪类、美托拉宗或乙酰唑胺。
2.血管扩张剂
静脉内血管扩张剂包括硝酸酯类和硝普钠。硝酸酯类主要作用于外周静脉，而硝普钠更像是一种平衡的动静脉扩张剂。当收缩压＞mmHg时，可以考虑使用静脉血管扩张剂来缓解急性心衰症状。从低剂量开始，逐渐增加剂量，达到临床改善和血压控制。
硝酸酯类通常先推注，然后连续输注。对于伴有急性肺水肿的严重高血压患者，硝酸甘油可1-2mg/次静推给药。
左心室肥厚和/或严重主动脉瓣狭窄的患者，应极其谨慎地使用这类药物。
3.正性肌力药物
低心输出量和低血压患者需要正性肌力药物，主要用于左室收缩功能障碍、低心输出量和低收缩压（如90mmHg）导致重要器官灌注不良时。使用时需谨慎，从低剂量开始，密切监测下逐渐增加剂量。
正性肌力药物，尤其是具有肾上腺素能机制的药物，可引起窦性心动过速，增加房颤患者的心室率，可能诱发心肌缺血和心律失常，增加死亡率。左西孟旦或3型磷酸二酯酶抑制剂可能优于多巴酚丁胺，因为它们通过独立的机制起作用。
4.血管加压药
严重低血压患者可首选去甲肾上腺素，可考虑联合正性肌力药物，特别是对于晚期心衰合并心源性休克患者。
表1用于治疗急性心力衰竭的正性肌力药和/或血管加压药
5.阿片类药物
阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑，不推荐急性心衰患者常规使用，可作为无创正压通气期间的镇静剂，严重/顽固性疼痛或焦虑或姑息治疗可使用。
6.地高辛
尽管使用β受体阻滞剂，但心室率快（b.p.m.）的房颤患者应考虑使用地高辛。如果以前没有用过，它可以以0.25–0.5mg的剂量静脉注射给药。洋地黄毒苷是地高辛的潜在替代品，目前正在一项随机安慰剂对照试验中进行评估。
7.血栓栓塞预防
推荐使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌证或不必要（正在接受口服抗凝剂治疗）。
短期机械循环支持
心源性休克患者，可能需要短期机械循环支持（MCS）以增加心输出量和支持终末器官灌注，使用前需要进行多学科评估。心梗后心源性休克不常规推荐IABP。VA-ECMO可用于暴发性心肌炎和其他导致严重心源性休克的疾病。
出院前评估和出院后管理规划
患者出院前应优化治疗方案，包括利尿剂剂量，进一步缓解充血。对于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者，应继续口服指南推荐的药物（OMT），若存在血流动力学不稳定（症状性低血压）、肾功能严重受损或高钾血症，可能需要减量或停药。
回顾性分析表明，在AHF住院期间停止或减少β受体阻滞剂与更差的预后相关。近期住院且病情稳定的HFrEF患者（包括未接受ACEI/ARB的患者）开始血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗是安全的，在这种情况下可以考虑。
患者出院后，建议1-2周内进行一次随访。随访内容应包括监测心衰体征和症状、评估容量状态、血压、心率和实验室检测，包括肾功能、电解质以及利钠肽。如果在出院前未完成，也应评估铁状态和肝功能。根据临床评估和实验室检查，应进一步优化和/或启动HFrEF的疾病改善治疗。
表2急性心衰治疗推荐
备注：i.v.=静脉内；PaO2=氧分压；SBP=收缩压；SpO2=经皮氧饱和度；TSAT转铁蛋白饱和度。
文献索引：TheresaAMcDonagh,MarcoMetra,MariannaAdamo,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:DevelopedbytheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)WiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.EuropeanHeartJournal,ehab,27August.