第五章内科临床常见疾病辨证
第一节呼吸系统
一、感冒
感冒是临床上常见外感病，以鼻塞、流涕、头痛、咳嗽、发热恶风为主症，其主要病因为外感风邪病毒，故名感冒，此外尚有风寒挟湿，暑湿外感。
风寒感冒与风热感冒的鉴别重点在于有无咽痛症状，若有咽痛症状，即使自感恶寒重发热轻，也要按风热或寒遏热伏辨治，另外，由于风寒之邪很容易郁而化热，故临床上，以热证为多见。
风热外感极易伤津化燥，若见咽痛重，或喑哑难出音者，应加玄参、生地黄等滋阴清热生津润燥之品。
对于体虚感冒患者，由于正气虚弱，卫外不固，往往缠绵不愈或反复发作，当以扶正祛邪为主，不宜单纯疏散表邪。
对于暑天寒湿外感，症见寒热头痛，头晕，脘腹疼痛，肠鸣腹泻，口淡乏味，舌苔白腻，脉濡缓，用藿香正气散治疗。
二、急性支气管炎
本病是因细菌或病毒或有害气体引起的支气管黏膜的炎症反应。当出现上呼吸道感染症状，先有咽痒咳嗽，1～2天后咳出少量黏痰或稀薄液，逐渐转为黄脓痰或白黏液，可持续2～3周，老人、儿童易转为肺炎。
肺主皮毛，所以外感引起的咳嗽兼有表证。对于风寒束肺和风热犯肺引起的咳嗽，鉴别重点要注意有无咽痛及痰色黄白。若初起就有咽痛及黄痰，基本上判定属于风热咳嗽。
因为肺主气，司呼吸，痰浊阻塞，肺气失利为咳嗽的主要病证，所以古人有“气顺则痰消”的说法，治疗上要注意理气化痰。
三、慢性支气管炎
慢性支气管炎是支气管经受反复感染，或长期刺激，如粉尘吸入、吸烟等引起支气管黏膜的慢性炎症，多由急性支气管炎反复发作而成，也可以继发于支气管哮喘，支气管扩张或心肌炎等，常迁延多年，可形成肺气肿。
本症以长期反复咳嗽为主要症状，天冷时易引起急性发作，如咳嗽频繁，咳吐黄脓或白色稠痰，伴发热，应考虑继发感染，如兼见气喘气短，应考虑合并肺气肿。
中医学认为本病发之于肺，但五脏六腑功能失调，均可间接影响肺。本病中医属于“咳嗽”、“痰饮”范畴。
慢性支气管炎属于内伤咳嗽，内伤阴虚咳嗽与外感燥热咳嗽均可见有干咳无痰或少痰，或痰中带血，口燥咽干，而且燥热咳嗽也可出现灼伤肺阴的症状，所以，临床上应加以鉴别，阴虚咳嗽一般夜间较重，多伴有潮热盗汗，手足心热，颧红烦躁，咳引汗出，燥热咳嗽多发于秋季，两者脉象、舌象显然有别。
四、支气管哮喘
喘，以呼吸急促，甚至张口抬肩为特征。哮，以阵发性喉间有哮鸣声为主症。
喘分虚实，实喘气长有余，胸满声粗，病势急骤，以呼出为快；虚喘则气短不续，气怯声低，病势徐缓，动则喘甚，以深吸为快。哮分冷热，冷哮喘息频作，痰白清稀，热哮喘促气粗，痰黄黏稠。
古人曾说肺为气之主，肾为气之根，所以虚喘中常见肺肾两虚的证候，治以肺肾双补之法。实喘中，以风邪、痰浊较为多见，治以宣肺祛邪、降逆平喘为主。
上盛下虚的喘证，因其兼有痰涎壅盛，尚可以化痰为主，而偏于下元亏虚，失于固摄的肾虚喘，主要以温补下元为主。
阳虚水泛所引起的喘证，属于《内经》所说：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。主要由于肾阳衰微，水无所主，阴寒之水上逆，凌心则心阳不振而心悸，射肺则肺气失降而作喘，在治疗上以温阳利水为主。即所谓“益火之源以消阴翳”。利水道，以祛水邪，水去则喘止。
哮必兼喘，而喘非必兼哮，临床上以冷哮较为常见，热哮则要注意与风热袭肺的喘证相鉴别。热哮病程较长，一般多由特殊诱因而引发，发作时以端坐抬肩、额上汗出，胸闷憋闷，喉中哮鸣为主症；而风热所引起的喘证，病程较短，发病急剧，以恶寒发热、胸痛鼻翕为主症。哮证的治疗，在发作期以祛邪为主，缓解期，佐以补肺、健脾、益肾。
目前西药治疗哮喘，主要采用激素吸入或激素口服，其原理与中医的温肾作用相似。
五、肺炎
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见肺炎，如肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、甲型溶血性链球菌肺炎等；病毒性肺炎多发生在冬春季节，可暴发或散在流行。其他如真菌性肺炎、肺炎念珠菌病、肺曲霉病、卡氏肺囊虫肺炎等，临床较为少见。
肺炎主要属于中医学“温病”、“肺热喘咳”范畴，发病原因为肺卫不固，风热从卫表口鼻犯肺，蒸液成痰，若气分之邪不解，可以发生热入心营和正虚邪陷的变化。
中医中药配合抗生素治疗取得良好效果。
六、肺结核
结核病属于中医“肺痨”范畴，是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。带菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。中医认为，肺结核的病位在肺，在病变的发展过程中，可累及脾肾，甚则传遍五脏。故肺痨初期肺体受损，肺阴被耗。
百合固金汤合秦艽鳖甲煎加减。
药方：百合10g，麦冬10g，生地黄15g，熟地黄10g，沙参10g，百部10g，白及10g，秦艽10g，鳖甲30g，柴胡10g，当归10g，地骨皮10g，青蒿10g，乌梅10g，黄芩10g，桑白皮10g。
七、肺脓疡
肺脓疡，中医称肺痈。以咳则胸痛、吐痰腥臭，甚则咳吐脓血，乍寒乍热为特征。
八、支气管扩张
血因咳嗽而出，或痰血夹杂，或痰中带有血丝，或纯血鲜红，或兼有泡沫，统称为咯血。引起咯血的原因，常见的有风燥伤肺、肝火犯肺、肺阴亏虚、气逆血阻。以致肺络损伤，血不能循经而咯出。
风燥所引起的咯血，可为肺阴素虚，复感风燥之邪，上犯肺系，清肃失司，伤及阳络而咯血，或为燥热伤肺，肺失清肃，热壅于肺，化火伤阴，热伤阳络，血溢于肺而咯血。所以在治疗上，前者应以滋阴润燥为主，后者应以清热润燥为主。
气逆血阻型咯血，是由于下元虚衰，肾气不纳，冲气上干肺络，气逆血溢而致，证属上盛下虚，所以治疗上以降逆镇冲为主，益气固肾为辅，方以参赭培气汤去山药、白芍，加蒲黄以活血，效果尚好。本病相当于肺源性心脏病，西医方面，注意有无肺栓塞，控制肺内感染，控制心力衰竭。
肺阴亏虚型咯血，在治则上这类证候除了中医滋阴清热、润燥止血治疗外，如发现有肺结核，应积极抗结核治疗。
第二节循环系统
一、高血压病及合并症
高血压病是以体循环动脉压增高为主要临床表现而病因不明的临床综合征，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等范畴。其病程长久，病情缠绵，致病因素多为情志刺激，五志过极，恼怒忧思，持续精神紧张，或饮食失节，嗜好烟酒辛辣，肥甘厚腻，或房劳精伤及先天不足遗传等，诸多因素相互作用，引起人体阴阳失调，气血紊乱而发生本病。
二、冠状动脉硬化性心脏病
本病属于中医“真心痛”范围，以胸骨后、心前区出现发作性或持续性疼痛，或憋闷感，疼痛常放射至颈、臂或上腹部为特征。有时有四肢厥冷、青紫，脉微细。
阴阳两虚者，若阳气虚痹心痛甚者，可加苏合香丸1/2～1丸。
若心痛持续，四肢厥冷、青紫，舌紫暗，苔白，脉微细，血压下降，属阳虚欲脱，宜回阳救逆，急用四逆汤：制附子9g，干姜9g，甘草6g，合生脉散。
以上各证在无痛期，以治本为主，肝肾阴虚，用六味地黄汤加何首乌、桃仁、红花，兼血压高者，除滋补肝肾外，加镇肝息风汤。
三、风湿性心脏病
本病属于中医“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等范围，以心悸、气喘、水肿为特征。
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四、慢性肺源性心脏病
本病以气短、喘咳、心悸、不得平卧为特征，属于中医“咳嗽”、“哮喘”、“痰饮”、“水肿”等病证的范围。
本病主要由于水饮之邪，影响心肺而发病，肺为华盖，居于五脏之上，外合皮毛，职司清肃，若外邪干扰，日久不愈，损伤肺气，肃降失权，不能通调水道，水湿停聚，而成水饮。若水饮侵于心下，就能凌心射肺，肺、脾、肾三脏，共司三焦气化，肺病累及脾肾，则心肺受阻；肾虚不固，则饮壅心肺。
若心肾阳虚，水湿泛滥，症见心悸喘息，肢冷水肿者，宜用真武汤。
五、心力衰竭
心力衰竭属于急症，以呼吸急迫、不能平卧、心悸和下肢水肿为特征。属于中医学“虚劳”、“脱证”的范围。
本病的发病因素，常由外感疾病热邪伤阴，或因出汗、出血过多而伤及心阴，心阴受损，累及心阳，或因久病血虚，心失血养，或因水邪上逆，心阳受损，或因心气素虚，复加劳累和情绪以致心气失敛等。内伤病症肾阳虚损而影响心阳虚也是常见的病因。
在心阳不足的情况下，心脏运行血液的功能不良，易致血瘀内阻，血瘀增加心脏的受累，形成恶性循环，总之本病的病理变化始发于心，而关系到肾。
第三节消化系统
一、急性胃肠炎
急性胃肠炎是夏秋季的常见病、多发病，多由于细菌及病毒等感染所致。主要表现为上消化道症状及程度不等的腹泻和腹部不适，随后出现电解质和液体的丢失。本病属于中医“呕吐”、“腹痛”、“泻泄”等病症范畴。
二、慢性胃炎
慢性胃炎与胃、十二指肠溃疡病，属于中医“胃脘痛”的范围，以上腹、中脘部疼痛为主要表现，是一种常见的慢性全身性疾病。
本病常因气候寒冷或饮食不节而诱发，情志不调也与发病有重要关系。平素饮食失调，饥饱失常，或贪食生冷、辛辣，或嗜酒无度，损伤胃气，可以积而成病，这些因素又往往互相影响，使发病频繁，缠绵不愈。
本病病理在胃，但脾与胃，一脏一腑，有表里关系，脾运胃纳一升一降，阴阳相济，共司消化，在消化过程中又有肝的疏导作用。脾与肝有互相制约的关系，故本病与肝、脾、胃有关。若肝气犯胃，或胃阴不足，均可引起胃痛。若中阳不振，寒自内生，脾虚不适，胃气不降，也可酿积成病。肝气郁结，脾虚气滞，导致血滞不行，损伤胃络，转成血瘀，或引起吐血，或引起便血。
三、消化性溃疡
胃脘痛又称胃痛，以胃脘部疼痛为主症，多因肝气犯胃，胃失和降；气机不畅，血瘀阻络，邪热犯胃，食滞中焦，脾胃虚寒，运化失职；或胃阴不足，扰及胃腑所致。
四、慢性肠炎
本病属于中医学“下利”或“泄泻”的范围，以排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出水样便为特征。
主要由于脾胃功能障碍所致，胃为水谷之海，脾主运化精微，若饮食不节，调护失宜，或情志不调，肝郁乘脾，或房事不节，命门虚衰，不能温煦脾阳，而使脾胃受病，对饮食的消化吸收发生障碍，导致清浊不分，夹杂而下，并走于大肠，而成泄泻。但也有因急性胃肠炎失于调治而继发的。
五、传染性肝炎
本病分有黄疸和无黄疸两大类型，黄疸型肝炎，属于中医“黄疸”范围，以目黄、身黄、尿黄为特征，无黄疸型肝炎属中医“胁痛”、“郁证”、“肝胃气痛”、“湿病”、“积聚”的范围。以恶心，胁痛，脘腹胀满，身体倦怠为特征。
黄疸型传染性肝炎，多因七情内伤，饮食不节，以致肝失条达，脾失健运，湿热毒邪，趁虚入侵肝、胆，胆汁外溢，郁于血分而发黄疸，也有因脾阳不运，温邪内阻而发黄疸的。
无黄疸型传染性肝炎，主要因肝脾不和所引起。如肝气郁结而化热，脾失健运而停湿，以致湿热内蕴而发病，亦有因气郁伤肝，劳倦伤脾，气虚血少或气滞血瘀而致的，若病程迁延日久，也可出现脾胃虚弱，气阴两伤，或肝阴暗损、肾阴亏虚的证候。
1.黄疸型传染性肝炎
2.无黄疸型传染性肝炎
六、肝硬变
肝硬变早期属于中医学的“鼓胀”、“单腹胀”范围。
本病多由情志抑郁，饮食不节，湿热内蕴，或肝炎失治，伤害肝脾，累及肾脏，形成肝、脾、肾三脏倶病。久病肝阴暗耗，肾精亏虚，则虚火内积而动血；若肝失疏泄，则气滞血瘀，瘀血内停，壅遏络道，成为癥积，癥积凝滞，气血受阻，脾运不健，水湿不行，肾气虚弱，膀胱既不能行气化功能，又不能温运脾阳，而致水湿停聚，发生鼓胀。总之，本病每多由实转虚，而致虚实互见。
1.肝硬变早期
2.肝硬变晚期
七、便秘
便秘是指大肠传导功能失常所引起的大便秘结不通，或干燥坚硬，数日不下，或排便艰涩不畅，或无力排便，一般多因燥热伤津，肠道涩滞，气机郁滞，传导受阻，阴寒固结，阳气不运，气虚血少，传导无力所致。
引起便秘的原因很多，临诊时应分清虚、实、寒、热。不能一见便秘，就用大黄、芒硝等通泻药。
对于热邪灼伤阴液，津枯肠燥所引起的热秘，阴虚患者治疗时应滋阴润燥，对热秘患者要配合泄热通腑之剂。
第四节泌尿系统
一、急性肾炎
本病有急性、慢性之分，急性多属于中医水肿病“风水”、“阳水”的范围；慢性的多属于中医水肿病“正水”、“石水”、“阴水”的范围。临床以水肿、蛋白尿、高血压病等为特征。
二、慢性肾炎
慢性肾炎属于中医“水肿”、“虚劳”范畴。临床呈现水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、少尿或无尿等多种表现。中医认为风邪外袭，肺失通调；湿毒浸淫，内归脾肺；水湿浸渍，脾气受困；湿热内蕴，三焦壅滞；饮食劳倦，伤及脾胃；房劳过度，内伤元气，皆可导致膀胱气化失常，开阖不利，水液内停，形成水肿。
三、尿毒症
尿毒症是由于肾功能衰竭引起体内氮质及其他代谢产物潴留，以及水、电解质、酸碱平衡等障碍，所出现的一种危重的综合征，预后极差，治疗困难，死亡率很高。中医认为肾功能衰竭期，阴损及阳，阴阳两虚，脾阳不振，肾失温煦，水湿气化不利，浊毒停聚体内，致肾元衰败，五脏皆损，气血阴阳亏虚，三焦阻滞，气机逆乱，而成关格之重症。
若肾虚及肝，而致阴虚阳亢，可参考慢性肾炎肝肾阴虚型。
四、泌尿系感染
泌尿系感染是指肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎的总称，相当于中医学的“淋病”、“癃闭”，以腰痛、尿频、尿急、尿痛为临床特点。
肾气不足，湿热蕴结于下焦，是引起本病的主要病因，而湿热的产生却是多方面的，如过食肥甘厚味、嗜酒致使脾失健运；肝气郁结，气郁化火，脾受肝制，湿浊内蕴；劳伤过度，脾肾两亏，皆可导致此病。
本病当急性发作期已经治愈，善后调治尤为重要。常用治肾虚型方药：五味子10g，菟丝子10g，枸杞子10g，覆盆子10g，生地黄15g，川续断炭10g，山药10g。
五、泌尿系结石
本病属于中医“砂淋”、“石淋”、“血淋”的范围，常以腰部绞痛、尿血、排尿困难为特征。
第五节内分泌系统及代谢疾病
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