原创CHN-MZ麻醉MedicalGroup
常在河边走，哪有不湿鞋？作为常年与生命和安全打交道的麻醉医师，如何能做到尽量不湿鞋？
为了不让广大同仁既流血又流泪，本期，我们从《》一书中找出相关内容分享给大家：
首先，我们需要清楚医疗纠纷赔偿责任认定的相关内容：
医疗事业发展至今，尽管制度越来越完善，行业标准越来越清晰，但由于治疗过程的复杂性和疾病演变的不确定性，难免出现各种医疗纠纷，因此对纠纷赔偿责任的认定显得尤为重要。
在实际责任分割中一般根据损害后果、因果关系、违法性及过错这几个方面来审查：
1.损害后果
就医者具有身体的损害、组织器官功能障碍、残疾、死亡的后果及相应的经济损失。
2.因果关系
因果关系的有无，不仅是关系到是否承担民事责任的问题，因果关系大小也是承担责任范围的依据。我国民法在因果关系上以前一直采用直接因果关系或必然因果关系理论，而目前正在逐步引进相当因果关系说。如果说某项事件与损害之间具有相当因果关系，则必须具备以下二个条件：其一，该事件是损害发生所必不可少的条件，即条件关系；其二，该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，即相当性原则。
《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）第二条规定：“本办法所称医疗事故，是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”，而在新的《条例》中则取消了“直接”一词，否定了直接因果关系。
在医疗损害赔偿中适用相当因果关系比较合理。俗话说“牵一发而动全身”，人体是一个由多个组织、器官、系统构成的有机整体，任何一个组织、器官、系统的变化都会影响到其他组织、器官、系统，可能引起其他组织、器官、系统的结构和功能改变，如果强调必然因果关系，不符合当代法学理论及人体生理科学，也不利于对受损害者的保护。
3.违法性
患者对医疗损害的同意或自冒风险，是在就医过程中基于对医务人员的合理信赖，对医务人员按照医疗法律、法规及诊疗常规进行诊治过程中造成的损害的同意或自冒风险，而对于医务人员的违反医疗法律、法规及诊疗常规，过失造成的损害并无同意，因此对于这部分损害并不存在违法阻却而免责，医疗机构也不能因此而免责。因此这里的违法性是指医疗机构及医务人员违反法律、行*法规、规章及诊疗护理常规规定的法定义务。
4.过错
医疗损害赔偿的归责原则是过错原则。过错是一种受主观意识支配的、受法律或道德否定评价的外部行为，包括故意和过失两种表现形式。首先应判断是否存在过错，其次分清是故意还是过失。
首先判断是否存在过错，应从主客观两个方面标准结合起来考察。我国民法界比较倾向于违反义务说，新的《条例》也采用了这一学说。
《条例》中对医疗事故的定义中规定：“违反医疗卫生管理法律、行*法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。”，是以医疗机构及其医务人员违反法定义务作为认定是否存在过错的标准。即有法律法规从法律法规、无法律法规从人民卫生出版社出版的教材等权威书，二者都没有的从常规。这里的常规，可以是成文的、也可以是不成文，但大家在医疗活动中约定俗成的。
医疗损害赔偿纠纷中的行为主体包括医疗机构及其医务人员，下面就过错问题分别说明：
（1）医疗机构的过错：
医疗机构不得违反国家相关的法律法规规定的其所承担的义务，如不得违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《产品质量法》以及《药品管理法》等法律法规所规定的义务。
总体来说，医疗机构在医疗事故中违反的义务主要是管理义务，如按批准的诊疗范围开展诊疗活动，合格人员的任用，保证医疗设施设备处于良好使用状态，保证医疗器械、药品、医疗用品符合国家要求及按照规定保管医疗文件等。
（2）医务人员的过错：
医疗损害赔偿纠纷的行为人即医疗机构的医务人员是否存在过错，需要按主客观标准进行判断。
主观标准是人的内心活动，对其的判断应以客观的表现来判断，医疗机构是担负救死扶伤的机构，医务人员应提供适当的医疗服务，因此，医务人员应具备相应的医疗水平，不能以技术水平有限为由而免责。即根据医务人员所受教育程度、工作年限、所在医疗机构的规模级别、所从事的专业等方面考察他是否达到与其条件相同的其他人员所达到的平均水平，对于达不到相应技术水平而出现误诊误治的应认定其有过错。
客观标准主要考察医务人员是否违反其法定义务。由于法律的强制性规定，医务人员负有不得拒绝为患者诊治、抢救的义务；有请会诊、转诊、转院的义务。除此之外，在医疗诊治过程中不得违反“注意义务”“预见义务”“告知义务”及“取得同意义务”。医务人员在诊疗过程中承担的义务主要是这几个方面，对于如何判断是否违反了上述义务，可参照第三部分医务人员的义务说明来进行审查。
下面，我们看看麻醉科医疗纠纷问责制度：
麻醉医师应当严格遵守麻醉科各项工作制度、履行麻醉医师职责。
负责麻醉医师，在术前一天到科室熟悉手术患者的病历、各项检查，详细检查患者的思想情况，确定麻醉方式，开出术前医嘱，在重大手术时与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。
麻醉前应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证患者安全。
麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察、认真记录，如有异常情况及时与手术者联系，共同研究，妥善处理，对实习进修人员要严格要求，具体指导。
手术完毕麻醉终止，麻醉医师要把麻醉记录单各项内容填写清楚，与手术医师共同护送患者回病房，并向值班人员交代清楚麻醉手术经过及注意事项。
术后患者要进行24小时随访，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并做适当处理，其情况记录于术后随访单上。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，及时维修，麻醉药品要及时补充。
为随时抢救呼吸、心搏突然停止等危重患者，应该从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。
那么，什么情况下麻醉可以免责？
现代医学科学虽然有了很大的发展，但是，由于人体的特异性和复杂性难以完全预测风险，人们对许多疾病的发生机制尚未认识，因而现代医学科学的诊疗技术不可能包治百病。有时尽管医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，但是由于其他原因仍然使患者遭受了比较严重的不良后果，这也是医护人员本身不愿意看到的结果。而这些情况的出现纯属于现代医学科学技术不能够预见却又不能完全避免并不能克服的意外情况，对类似情况本条规列举了六项免责条款。
1.在紧急情况下为抢救垂危生命而采取紧急医学措施造成不良后果的：
在紧急情况下为抢救患者的生命，医护人员按照诊疗护理操作规范、常规所采取的紧急救治措施造成患者人身损害后果的不属于医疗事故，但应当注意以下几点：
①实施抢救行为的前提必须是情况紧急，患者的生命正在受到疾病的威胁，而不是假想的、尚未发生或已经过去的；目的是为了挽救患者的生命。
②医务人员在实施抢救时，其医疗行为必须遵守诊疗护理规范、常规；
③在迫不得已的情况下，只有采取明知可能会造成患者损害后果的紧急医疗措施，才有可能挽救其生命，因此在此种情况下造成不良后果的医疗行为不能被认定为医疗事故。
2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的：
所谓医疗意外，是指由于患者的病情异常、体质特殊而发生难以预料的、不能防范的不良后果的情形。医疗意外具有两个基本特征：
一是患者死亡、残疾或功能障碍等不良后果发生在诊疗护理过程中；二是不良后果的发生是医护人员在现有医学技术条件下难以预料和不能防范的，即医护人员的医疗行为无过失。
医疗意外常见的表现形式有：
①医护人员抢救及时、措施得力、手术操作无误，但患者仍死亡或遗留严重的后遗症；
②患者为特异体质，在治疗前知道或在治疗后发现，但目前医学科学技术尚难以解决而发生的不良后果；
③在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，按规定剂量使用麻醉药后患者仍然出现呼吸抑制、血压下降、麻醉平面过高等现象，虽经积极抢救仍发生不良后果的；
④诊断明确，手术适应证掌握合适、术中操作无误，而在术中或术后发生大出血，呼吸、循环骤停及其他重要器官功能衰竭等不良后果的是否属于医疗意外，不能简单结论。个体即使存在特殊体质，但没有医疗行为的刺激，单独情况下也不会发生不良后果。因而，不应认为只要患者存在体质特殊或病情异常就一律认为是医疗意外。故本条不能作为绝对免除医方法律责任的条件。
在认定医疗意外前应审查以下情况：
（1）实施的医疗行为是否具有明确的指征、操作是否规范、是否符合诊疗常规：如果患者的病情根本没有必要施行手术、麻醉、输液等治疗措施，而医务人员由于其他目的以及误诊误治的因素而实施这些治疗措施，与患者的特殊体质或特殊病情结合，发生人身损害的，不能认定是医疗意外。
（2）医务人员有无履行预见危险发生和防止危险结果发生的义务：履行了就应认定是医疗意外，可以从以下几方面进一步理解：
①在实施医疗行为之前，是否对患者的既往过敏状况、特殊疾病状况进行全面的询问、了解和记载；
②是否对患者的身体健康状况进行了相应的检查；
③是否了解所使用的药物有可能导致意外危险以及相应的救治措施；
④是否按医疗护理规范进行了过敏试验和观察判断试验结果；
⑤是否严格检查了所使用的药物、器械的状况；
⑥是否对可能出现的意外危险进行了相应的急救准备。
（3）医务人员是否侵犯了患者的知情同意权：患者具有选择医疗方式和方法的权利。医务人员在实施医疗行为前，有无向患者客观地介绍将要采取的医疗行为，将要使用的药物、器械等可能存在的风险，以及防范措施等；是否采用详细文字说明的文件形式向患者告知并双方签字。如患者同意并签字，即意味着其准备承担风险。
（4）医务人员有无履行及时保留导致意外发生的药物、器械的义务：对能够证明发生了医疗意外的药物、液体、器械以及尸检的证据，是否及时进行了证据保存。不能提供相关证据、有意毁损证据或拒绝提供证据，应承担举证不能的法律责任。
3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果《医疗事故处理条例》不再使用并发症的概念，而采用了在现有医学科学技术条件下（而不是以具体的医疗机构的医疗水平为标准）发生无法预料或者不能防范的不良后果的提法。这显然比并发症的范围要大，包括并发症、后遗症、医源性疾病和损伤。
（1）并发症：是指在某种原发疾病或某种情况发展过程中发生的，由于原发疾病或某种情况或其他原因所导致的继发疾病或情况（合并发生了与这种疾病有关的，或与治疗这种疾病方式有关的另外一种或者几种疾病）。
导致并发症发生的因素：
①原发疾病本身的病理生理过程所导致的，如支气管哮喘并发自发性气胸；肺炎球菌性肺炎并发的胸膜炎、心肌炎、败血症及血行播散引起的化脓性病灶；股骨远端骨折导致胭动脉损伤；肠梗阻导致小肠坏死等并发症。
②诊断、治疗措施方法所导致的，如在心脏插管、心脏起搏或电转复时，可造成心律失常、心跳停止、静脉血栓形成，食管胃吻合术后出现吻合口瘘等并发症。
③不当的医疗行为所导致，如处理肩难产时手法不当可能会造成新生儿臂丛神经损伤。并发症有3个基本特征：可预见性，不确定性，相对可避免性。
（2）判断因并发症而免除医务人员的医疗事故责任前，要审查医务人员的医疗行为是否存在过失：
①是否已经预见到患者可能出现的并发症。如果应当预见损害发生而没有预见或已经预见而没有采取有效措施避免损害发生，就可认定医务人员存在医疗过失，应定为医疗事故。
②是否已将可能发生并发症的情形告知患者，并采取了相应的措施。如做到了仍然发生了难以避免的损伤后果，就不应定为医疗事故。反之应定为医疗事故。
③所施行的诊疗措施是否是治疗中所必需的，是否做到了尽可能避免并发症的发生。
④并发症发生后是否采取了积极的治疗措施，以防止损害后果的扩大。
（3）后遗症：是指医疗行为终结后患者仍遗留某些身体功能障碍，严重者尚存在医疗依赖，需靠医疗手段支持维持身体功能。后遗症的发生如果不是医务人员的过失导致的，而是在现有医学科学技术条件下不能避免或者无法预料的，则不属于医疗事故。
（4）疾病自然转归：是指疾病过程的最后阶段。
任何疾病从发生到终结是一个连续的病理生理动态过程。医疗手段作用于疾病自然转归的某一过程，缩短疾病向康复转归的进程，疾病的病理生理进程尽早被终结是医疗行为追求的转归结果。疾病因其病种、程度而有不同的转归，包括痊愈、不完全恢复健康（好转）、死亡。依据在医疗活动中医务人员有无过失可以把疾病转归区分为正常转归和非正常转归。只有因医务人员的过失造成的非正常转归才属医疗事故。
（5）医源性疾病和损伤：是指在医疗活动中，因医疗行为所造成，非原发性疾病导致的其他疾病和损伤。广义的医源性损害包括：医源性感染、药源性损害、非必需的医疗损害、因住院治疗等外界因素引发的身心疾病、并发症、医疗意外等。
医源性损害不是疾病自然发展或医疗必需的损害，而是医疗行为的副产品。有些医源性疾病和损伤是可以防止和避免的。但有些是不可避免的。只有不可避免的医源性疾病和损伤，才不属于医疗事故。
（6）其他不能预见和防范的情况：尽管医疗技术在不断改进，但新型疾病也在不断出现，对于因医疗技术所限不能预料和防范的情况，在确认医务人员无过错后，才可以认定为不是医疗事故。
4.无过错输血感染造成不良后果：
输血感染指因给患者输人的血液被细菌污染或含有病*而使患者出现血液污染反应或感染其他疾病。如果给患者输血有指征、履行了相应的手续，按输血操作规范、常规进行，应认定为无过错输血。因输血感染不是医疗机构的医疗行为造成的，行为主体是血液采集单位，故不能认定为医疗事故。如果医疗机构不能证明其输血行为无过失，则不能免除其医疗事故的民事法律责任。
5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的：
对于医疗机构及其医务人员提供的医疗服务，患者享有一定的自主权和选择权。在有些情况下，患者对自己权利的不当行使，可能会延误诊疗的时机，造成本不应发生的不良后果。作为医务人员而言，无权采取强制手段对患者进行强制治疗。只要医务人员向患者告知了其病情、将采取的诊疗措施和不采取这些措施可能导致的不良后果等情况，因患方原因延误诊疗导致不良后果的，责任应由患者承担，不应定为医疗事故。
此外，患者不如实地陈述病情、病史，使医务人员无法得出正确的诊断；或者不遵医嘱服药和做必要的检查，以致延误抢救时间造成不良后果，也不属于医疗事故。但认定不属于医疗事故的前提是医方必须有证据证明患者不良后果的发生确系患方原因延误诊疗造成的。
6.因不可抗力造成不良后果的：
《民法通则》第条中规定：不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。不可抗力是法定的免责事由。应用于医疗事故时，不可抗力应以当时条件下从事医疗活动的医务人员应具备的技能为标准，而不能以某个人或某些人的技能为标准。
在医疗活动中确实存在着在现有医学科学技术条件下不能预见、不能避免、不能克服的或者能够预见，但不能避免、不能完全克服的客观情况。如疾病的自然转归（癌、艾滋病），原有疾病的并发症。对此情形下发生的不良后果应免除医方的法律责任。
总之，医疗工作如履薄冰，同行且行且珍惜。不忘救人初心，也不要忘记使用法律武器保护自己。当自己依然存在时，才能继续为患者服务！
原标题：《麻醉问责与免责，每位麻醉医生的必修课》