定义
心脏无法泵出足够的血液满足外周组织代谢需要，或者虽然心脏泵血正常，但心室充盈压异常升高。
??低排出量（↓心排出量）vs高排出量（↑心搏出量±↑心排出量）
??左心衰（肺水肿）vs右心衰（↑颈静脉压，肝肿大，外周性水肿）
??后向（↑左心室充盈压，充血）vs前向（全身灌注降低）
??收缩性（无法泵出足够的血）vs舒张性（无法正常舒张和充盈）
??左室射血分数降低（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）vs左室射血分数保留（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）
??射血分数正常的患者，也可能有不同程度的收缩和舒张功能障碍
图1：左心衰的处理
病史
低心排量：疲劳，乏力，运动耐量降低，精神状态改变，食欲不振
??充血性：呼吸困难，体重增加
??左心衰→端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难
??右心衰→外周性水肿，右上腹不适，腹胀，纳差
HF发展阶段
阶段A：存在发生HF的高危因素，但没有明显的心脏结构异常或HF的症状和体征。
??阶段B：存在心脏重构，有器质性心脏病，但无HF的症状和体征。
??阶段C：有器质性心脏病，近期或既往出现过HF的症状和体征。
??阶段D：顽固性HF，需要特殊干预。
心功能分级（美国纽约心脏病协会分级（NewYorkHeartAssociation，NYHA））
1级：日常体力活动时未出现HF症状；
??2级：日常体力活动即出现HF症状；
??3级：低于正常活动量时出现HF症状；
??4级：休息状态下也有HF症状。
??体格检查(“2分钟”血流动力学评估)
充血（“干”或“湿”）
颈静脉压升高（约80％存在右房压10mmHg→肺毛细血管楔压22mmHg）。
??肝颈静脉回流征：颈静脉压升高≥4cm持续时间≥15秒，与腹腔压力结合，判断右房压8的灵敏度73％，特异度87％；判断肺毛细血管楔压15的灵敏度55％，特异度83％。
??Valsalva反应的异常:方波应答（Ⅱ相，即持续用力期，动脉压升高，）无超射(Ⅳ相，即完全松弛期，动脉血压超射高度降低甚至消失)
??第三心音（HF患者中，第三心音的出现增加约40％的HF住院或死亡风险[7]）
??肺部啰音，肺底部胸腔积液所致浊音（由于淋巴回流的代偿，在慢性HF中往往听不到），和（或）肝肿大，腹水，*疸，外周性水肿。
??灌注（“温”或“冷”）：脉压差小（收缩压的25％）→心脏指数2.2（灵敏度91％，特异度83％），其他低灌注体征，包括第一心音低顿(↓dP/dt，即左心室内压最大上升或下降速率降低)，交替脉，四肢苍白冰冷，尿量减少，肌萎缩。
??其他体征：周期性呼吸/潮式呼吸，心尖搏动点异常(由心衰引起的呈弥漫性，持续性或抬举性),第四心音（舒张功能障碍）,心脏杂音（瓣膜病，二尖瓣或三尖瓣瓣环扩张，乳头肌移位），↓颈动脉波上升支。
HF的诊断性评估
胸部X线（详见放射学部分）：肺水肿，胸腔积液和（或）心脏肥大，头侧化（即肺毛细血管压增加导致上叶血管直径与下叶血管相等或更粗），KerleyB线
??B型利钠肽/N末端B型利钠肽原(brainnatriureticpeptide/N－terminalprobrainnatriureticpeptide，BNP/NT－proBNP)有助于排除HF；随着年龄增长、肾功能不全、房颤而上升，随着肥胖的发生而下降。在疑似HF患者中的诊断中，灵敏度≥95％,特异度在50％左右，阳性预测值65％左右,阴性预测值≥94％。
??器官低灌注证据：↑肌酐，↓血钠，肝功能异常。
??超声心动图（下表）：射血分数降低和心腔增大收缩功能障碍，心室肥大，二尖瓣的血流异常,组织多普勒可能提示舒张功能障碍，瓣膜或心包异常；右室收缩压估测值升高。
??肺动脉导管：↑肺动脉锲压，↓心排出量下降和↑外周血管阻力（低排出量HF）
HF潜在原因的评估
心电图：Q波或胸前导联R波递增不良（缺血性心肌病）；左心室肥厚（高血压性心肌病或肥厚性心肌病），肢体导联低电压（非缺血性心肌病或浸润性心肌病）；心脏传导阻滞（浸润性心肌病）。
??经胸超声心动图(transthoracicechocardiography，TTE)：左室及右室的大小及功能，瓣膜病(或心肌病引起的轻、中度的瓣膜病变)，浸润性心肌病或心包疾病的征象
??冠脉造影(或无创影像学，如血管造影
未控制饮食或药物依从性差（占40％左右）
??心肌缺血或心肌梗死（占10~15％左右）；心肌炎
??肾衰（急性肾衰，慢性肾功能不全进展至肾衰，或未达到透析标准的肾衰）→前负荷增加
??高血压危象(包括由肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活所致),更严重的动脉粥样硬化→左心后负荷增加
??药物（β受体阻滞剂（β－blocker，βB），钙离子通道拮抗剂，非甾体类抗炎药，噻唑烷二酮类药物），化疗(蒽醌，曲妥珠单抗)，或*素（乙醇）
??心律失常；急性瓣膜功能不全（如，心内膜炎），特别是二尖瓣或主动脉瓣的关闭不全
??慢性阻塞性肺疾病或肺栓塞→↑右心后负荷；右心室异位起搏
??其他：极度精神紧张，贫血，系统感染，甲状腺疾病
急性失代偿性HF的治疗
评估淤血程度及血液灌注是否充足
??对于淤血：“LMNOP”
??L：呋塞米静脉注射并监测尿量；每天总用量为日常口服剂量的2.5倍→尿量增多，但与日常剂量相比会引起一过性肾功能不全；其中，持续静脉输注与每隔12小时用药对肾功能的影响无明显差别。
??M：吗啡（减轻症状，舒张血管，↓后负荷）
??N：硝酸酯类（扩张血管）
??O：氧疗和或无创通气（减轻症状，提高氧饱和度，但对死亡率无影响，详见“机械通气”）
??P：体位（端坐位，下肢悬垂→↓前负荷）
对于低灌注
调整口服药物
??血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：血压可耐受时用，肾功能异常时考虑换用肼屈嗪和硝酸盐类
??βB：中度HF时用量至少减半，重度HF和（或）需使用强心剂的HF应停用
??BNP指导用药仍存在争议。
??NYHAIII级患者植入肺动脉压力传感器，可降低37％的HF相关住院（HFrEF患者降低23％，HFpEF患者降低52％）
表2：心衰的分阶治疗
晚期HF的治疗
若药物反应差，可考虑行肺动脉置管测压,对容量、低血压，肌酐升高，强心剂使用的处理无明确推荐
??根据肺动脉压力调整用药方案：目标是:平均动脉压60,心脏指数2.2(心肌氧耗量60％),心搏量比率,肺毛细血管楔压18。
??静脉注射血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠（冠心病患者使用时有发生冠状动脉“窃血”的危险;长期使用会有氰化物/硫氰酸盐中*）；奈西立肽（重组人BNP）目前暂未推荐为常规应用。
??强心剂：增强心肌收缩力，使用时需考虑药物的其他属性：
??多巴酚丁胺：在≤5ug/kg/min时扩张血管;轻度降低肺血管阻力；多次应用可产生耐受。
??多巴胺：舒张内脏血管→增加肾小球滤过率，利尿；在≥5ug/kg/min时收缩血管;在急性失代偿HF患者中不能缓解肾脏淤血或保护肾功能。
??米力农：显著扩张全身及肺血管；肾功能衰竭患者用量需减少50％
??超滤：降体重方面的作用与积极使用利尿剂相似，但会增加肾功能衰竭的发生。
??辅助循环装置（Mechanicalcirculatorysupport,MCS）
??临时MCS：根据设备的不同选用（表），可以通过皮肤或手术植入以维持左心室或右心室功能，可以作为恢复心脏功能的过渡，作为围手术期支持手段，或在决定心脏移植或植入长期MCS时作为过渡治疗。
??主动脉内球囊反搏（Intra－aorticballoonpump,IABP）：在舒张期充气，并在心室收缩前回缩，从而降低左室泵血阻力，降低心肌耗氧量，并改善冠状动脉灌注。
??轴流泵（如Impella）：在左心室中，应用阿基米德螺旋原理运行
??体外磁悬浮离心泵（如TandemHeart和CentraMag）
??体外膜式氧合器（ECMO）
表3：心源性休克的短期循环辅助装置
长期MCS：通过心外科手术安装的左心室辅助装置和（或）右心室辅助装置，可以作为在患者心脏功能恢复或进行心脏移植前的过渡手段（全心衰时考虑HeartMateII或左心辅助装置，或全人工心脏），或者作为药物治疗的终点选择（HeartMateI心脏辅助装置较药物治疗减少52％的1年死亡率；HeartMateII:与HeartMateI心脏辅助装置相比，死亡率减少24％）。
??心脏移植：已有明确有效的药物，但缺少心脏供体（全美每年可供使用的心脏供体仅约有例）。心脏移植的1年死亡率为10％，中期存活时间大约为10年。
??禁忌症：恶性肿瘤活动期或感染，不可逆的肺动脉高压（即使用了扩张肺血管药物仍有跨肺压力阶差15，肺血管阻力5wood单位），吸*或缺乏社会支持
??相对禁忌症：年龄（如70岁），其他器官（肝，肾，肺）不可逆损害（除非考虑多器官移植）
表4：慢性射血分数降低的心力衰竭的治疗
射血分数保留的HF（HFpEF；“舒张性HF”）
流行病学：约1/2HF患者收缩功能正常或轻微受损（射血分数≥40％）
??HFpEF的危险因素包括高龄，女性，糖尿病，房颤。死亡率大致与收缩功能降低的患者相同
??病因学：舒张功能的受损和（或）↑心肌僵硬度：缺血，既往心肌梗死，左心室肥大，肥厚性心肌病，浸润性心肌病，限制性心肌病，年龄，甲状腺功能减退。
??肺水肿的促进因素：容量超负荷（左室顺应性差，对少量容量增加也较为敏感）；缺血（舒张功能降低）；心动过速（减少舒张期的血液充盈）；房颤（心房流向心室的血液减少）；高血压（后负荷增加，使心搏出量减少）
射血分数正常且伴HF症状患者的诊断，需考虑舒张功能不全的证据
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??（1）超声心动图：异常的二尖瓣血流（E/A1,且E峰减速时间延长）和心脏舒张功能障碍（等容收缩期时间延长，且组织多普勒显示早期舒张速度减低）
??（2）活动诱导的肺动脉毛细血管楔压升高（伴或不伴心脏变时性功能和舒张储备下降）
??治疗：容量超负荷时给予利尿剂，血压控制，预防心动过速和心肌缺血
??无明显益处：ACEI/ARB[60]和5型磷酸二酯酶抑制剂。
??螺内酯能够降低心血管死亡和HF住院的风险（至少在美国是如此）；
??ARNi[63]和血管活性肽类激素Serelaxin仍处于研究阶段。
作者：朱佳璐 高传玉
专家简介
医学博士、主任医师、博士生导师,二级教授。医院心内科主任，医院副院长。-河南医科大学获得学士学位。-西安医科大学获心血管内科硕士学位。-同济医学院获心血管内科博士学位。-墨尔本大学研修普通心脏病学和介入治疗心脏病学。法国冈城大学CHU研修。-美国NIH研修心脏干细胞分离和培养技术。-一直在医院心内科工作。晋升为主任医师并开始担任心内科主任；开始担任内科临床医学部主任。.3任河南省医学会副会长；.3任河南省心血管内科委员会主任委员。
.10，任河南省健康促进会心血管分会主任委。年获河南省五一劳动奖章，年获全国劳动模范，获卫生部先进工作者和国务院特殊津贴专家；获国家突出贡献专家。、、连续三年获河南省卫生厅科技领*人才奖。年获河南省杰出青年基金。年获河南省大型公益项目基金。年第一次获国家自然基金项目资助。撰写论文篇，撰写专著7部。-年，获河南省*府二等奖5项。年获中华科技3等奖，年获国家科技二等奖。年获河南省医药卫生一等奖。主要研究方向：冠心病诊断与治疗，心力衰竭诊断与治疗。
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