点击“蓝色字”
侯锐，副主任医师、副教授、硕士研究生导师。现工作于第四*医大学口腔医学院口腔外科。兼任中华口腔医学会颞下颌关节病学及牙合学专业委员会口颌面痛学组委员，陕西省口腔颌面外科专业委员会青年委员。主持国家、省级和院校级基金课题4项，参与完成12项。以第一作者和通信作者发表中英文论文50篇，其中SCI收录论文12篇。以第一完成人获实用新型专利3项。主编专著2部，参编专著11部。参与获得国家、*队、省级教学及科研奖励9项。临床擅长微创外科拔牙术、高血压心脏病患者的心电监护拔牙术、牙齿外伤的急诊处理和三叉神经痛的综合治疗。
作者姓名：马 洋，薛 洋，胡开进，张述寅，侯 锐
作者单位：*事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四*医大学口腔医学院口腔外科，陕西西安
通信作者：侯锐，电子信箱：hourui
fmmu.edu.cn
摘要：循环系统疾病即心血管疾病，包括高血压、低血压、心脏瓣膜病、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、心律失常、充血性心脏衰竭等。根据其接受牙拔除术时的风险不同，文章将其分为4类，即高血压、低血压、感染性心脏病和非感染性心脏病，并从拔牙可能存在的风险及其预防和处理三方面分别进行探讨，以期为口腔医生在临床工作中能够对此类患者安全、顺利地实施牙拔除术提供参考。
关键词：循环系统疾病；牙拔除术；风险；预防；处理
循环系统疾病即心血管疾病，随着其发病率逐年升高，口腔诊疗过程中遇到的心血管疾病患者也越来越多。常见的心血管疾病包括：高血压、低血压、心绞痛、心肌梗死、心律失常、心瓣膜病、心肌炎等。尽管牙拔除术是口腔治疗中最常见的有创治疗，但局部麻醉和手术，以及心血管疾病患者对有创手术产生的紧张、焦虑情绪，都可能诱发其出现不同程度的风险，从而对健康及生命安全造成威胁。本文将对高血压、低血压、感染性心脏病、非感染性心脏病患者拔牙可能存在的风险以及如何预防和处理进行阐述。
1 高血压
原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压，定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。高血压常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤心、脑、肾等重要脏器的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭［1］。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等［1］。
1.1 高血压患者拔牙可能存在的风险 （1）在紧张、疼痛、焦虑等诱因作用下，诱发高血压急症，即血压突然和明显升高［一般收缩压超过mmHg和（或）舒张压超过mmHg］，并伴有进行性心、脑、肾等重要器官功能不全的表现。其中，常见的高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征等，严重的可危及患者生命［1］。（2）由于患者血压升高，会导致术中出血加重、延长术后出血时间。
1.2 高血压患者拔牙风险的预防
1.2.1 术前 （1）仔细询问患者高血压病史、药物治疗史及其他系统性疾病病史。（2）患者通常在晨起时服用降压药物，故上午血压较为平稳，因此手术时间最好安排在上午，给予医生充足的时间观察患者的术后情况，有利于医生做出及时而准确的处理［2］。（3）诊室内嘈杂的环境可能会导致患者血压升高，因此应保持诊室环境舒适、安静，降低人员密度。（4）为密切了解患者血压情况，术前及术中应使用心电监护仪全程监测患者的血压、心率、血氧饱和度等。（5）肾上腺素有延缓麻药吸收、降低麻药*性、延长麻醉时间、减少注射部位出血等优点。但同时肾上腺素可引起心悸、紧张、血压升高，并可诱发脑出血、心律失常、心室纤颤等不良反应。局麻药中肾上腺素的浓度不同并不会影响局部麻醉的效果［3］，但其浓度越低，上述并发症发生的风险越低。所以，局麻时应尽量选择肾上腺素浓度低的局麻药并注意控制单次最大剂量，单次使用肾上腺素的最大剂量为0.04mg［3］，也就是说，我们目前常用的局麻药物——必兰或者2%的斯康杜尼（肾上腺素浓度为1∶，即0.01mg/mL）单次最大使用剂量应控制在4mL以内。（6）因紧张、焦虑情绪会导致患者血压升高，可用笑气等镇静技术消除患者紧张情绪，同时助手应全程安抚患者。（7）因疼痛刺激会导致患者血压升高，局部麻醉时应在进针区域先实施表面麻醉后再穿刺麻醉或使用无痛麻醉仪。
1.2.2 术中 （1）随时与患者进行沟通，如有不适及时停止操作。（2）高血压患者术后出血的风险增高，但属于轻度出血倾向患者，可通过缝合创口和（或）拔牙窝内填塞止血材料预防术后出血，如填塞可吸收明胶海绵、凝血酶、胶原塞等，其中胶原塞的止血效果最佳［4］。
1.2.3 术后 （1）嘱患者留院观察1h，确定无明显出血后方可离开。（2）除常规注意事项外，还应嘱患者注意控制血压，防止拔牙后出血。
1.3 高血压患者拔牙出现风险的处理方法 （1）患者若出现血压突然升高并伴有头痛、头晕、胸闷、烦躁不安等症状，但无进行性靶器官损害时，应立即停止手术，及时对患者进行控制性降压。一般选择舌下含化硝酸甘油，由于硝酸甘油起效快、持续时间短、可重复给药，并可有效降低患者血压，常规从小剂量（0.25mg）开始给药［5］。（2）患者若出现高血压急症，应迅速建立静脉通道降压（首选硝普钠，应避免使用利血平和强利尿降压药），并送往相关科室进行治疗［6］。
2 低血压
低血压是指体循环动脉压力低于正常的状态。一般认为成年人上肢动脉血压收缩压低于90mmHg和（或）舒张压低于60mmHg即为低血压。根据病因可分为生理性（体质性）和病理性低血压，其中体质性低血压多见于20～50岁的妇女和老年人，特别是体质瘦弱者。口腔治疗中常见的低血压是体位性低血压，是由患者术后体位的变化（如从平卧位突然转为直立）而造成的血压降低，其主要症状有头晕、视力模糊、晕厥等。
2.1 低血压患者拔牙可能存在的风险 由于紧张、恐惧、体位变化等原因，患者在术前、术中、术后均有可能出现血压突然降低，继而出现头晕、乏力、视力模糊、恶心等症状，且极易发生晕厥。
2.2 低血压患者拔牙风险的预防
2.2.1 术前 （1）术前及术中均应实施心电监护，监测患者的血压、心率、血氧饱和度等。（2）与患者进行充分的沟通与交流，尽量避免其产生紧张焦虑情绪。对于过度紧张或有低血压晕厥病史的患者，可用笑气等镇静技术。
2.2.2 术中 实时与患者进行交流，如有不适及时停止操作，调整患者至头低脚高位，促进静脉回流，防止晕厥发生。
2.2.3 术后 缓慢调整患者体位，防止引发体位性低血压导致患者晕厥。
2.3 低血压患者拔牙出现风险的处理方法 患者一旦出现晕厥或晕厥先兆症状，则应立即停止操作，迅速将患者椅位调节至头低脚高位，保持气道畅通，建立静脉通路，及时补液、吸氧。即便患者症状改善后，如需挪动患者，也应保持平卧体位挪动。
3 感染性心脏病
感染性心脏病是指一类由细菌、真菌和其他微生物（如病*、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而引起心脏及其附属结构炎症的疾病。与口腔诊疗密切相关的几类感染性心脏病包括心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌炎等。其常见症状为发热，同时伴有全身不适、乏力、食欲不振等；若症状加重可诱发患者出现心力衰竭等严重并发症［1］。
3.1 感染性心脏病患者拔牙可能存在的风险 拔牙区存在的细菌随着血液扩散，从而诱发感染性心脏病发作或者导致感染性心脏病症状加重［7］。
3.2 感染性心脏病患者拔牙风险的预防
3.2.1 术前 （1）仔细询问患者感染性心脏病病史、药物治疗史及其他系统性疾病病史。（2）口腔卫生较差的患者可在牙拔除术前行洁治术，改善口腔卫生状态。（3）为了避免感染性心脏病的发生，此类患者围手术期内应预防性使用抗菌药物：如果患者无青霉素过敏史且近2周内未使用过青霉素，术前可以预防性使用青霉素类抗菌药物，术前1h口服阿莫西林胶囊（儿童：50mg/kg；成人：体重70kg者2g，体重≥70kg者3g）为标准预防用药；青霉素过敏患者，可口服克林霉素（mg）、头孢氨苄、头孢羟氨苄、阿奇霉素和甲基红霉素、克拉霉素等［8］。
3.2.2 术中 （1）为了避免口腔内细菌入血，应严格遵守无菌操作的原则。（2）为了尽量减少口腔内细菌入血，应减少手术创伤、减少出血、缩短手术时间。具体措施见本期专题笔谈“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”中的阐述。（3）术中全程监测患者的血压、心率及血氧饱和度。
3.2.3 术后 （1）根据患者自身状况以及手术创伤程度，可适当延长使用抗菌药物的时间，术后连续给药3d。（2）若需分次拔除多颗患牙，两次治疗的间隔应在9d以上，以防产生耐药［8］。（3）术后24h恢复常规的刷牙漱口，保持良好的口腔卫生。
3.3 感染性心脏病患者拔牙出现风险的处理方法 （1）对术后伴有心功能异常的患者见下述“非感染性心脏病患者拔牙出现风险的处理”。（2）术后如感染性心脏病症状加重，及时请专科医生会诊治疗。
4 非感染性心脏病
非感染性心脏病是指除感染性心脏病以外的其他心脏疾病。与口腔诊疗密切相关的几类非感染性心脏病包括心律失常、心绞痛、心肌梗死等。其常见症状表现为呼吸困难、心悸、胸闷、胸痛、晕厥等，若症状加重可能会导致患者死亡。
4.1 非感染性心脏病患者拔牙可能存在的风险 （1）麻药注射及牙拔除术中的疼痛刺激，患者的紧张、焦虑情绪都可导致患者出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、低血压、出汗等一系列症状，严重者可出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死。（2）此类患者常使用抗凝药预防心血管意外的发生，患者术中及术后有出血的风险。（3）此类患者可能会联合应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物，所以患者术后有发生体位性低血压的风险。
4.2 非感染性心脏病患者拔牙风险的预防
4.2.1 术前 （1）仔细询问患者病情以及药物治疗史，例如：心律失常患者一定要询问其服用β受体阻断剂的情况［9］。（2）减少诊室人流量，避免患者产生紧张、焦虑情绪，诱发心脏病发作。（3）根据患者具体情况确定是否需用笑气等镇静技术消除患者焦虑情绪［10］。（4）对于每周发作1次以上、对口腔治疗有恐惧心理的心绞痛患者，术前预防性使用抗焦虑药物和硝酸甘油［3］。（5）心绞痛患者就诊时，需患者备好硝酸甘油片剂或喷雾剂。（6）6个月以内发生过心肌梗死的患者，为防止心肌梗死的再次发生，必须在医院并在镇静下完成手术。心肌梗死发生6个月后，患者可以接受常规的、与心绞痛患者相似的手术治疗［11］。（7）装有心脏起搏器的患者要避免使用电刀［9］，并询问患者心脏起搏器佩戴时间及该起搏器的使用寿命，避免因起搏器电量耗尽导致的心脏意外。（8）嘱患者勿空腹，但亦不能进食过多。
4.2.2 术中 （1）全程监测患者心率、血压、血氧饱和度。（2）轻柔操作，避免对患者造成疼痛等不良刺激。（3）术中通过吸氧为患者补充足够的氧气，此方法有助于补充心肌的额外需氧量（通常计量为4L/min），有效降低术中心肌梗死的发生率。（4）控制手术时间，尽量控制在患者所能承受的范围内。若患者表现出呼吸困难、出汗、焦虑感加重，则需调整手术计划或停止手术。（5）因此类患者如长期服用抗凝药物，会增加术后出血的风险，其风险预防和处理见“长期用药患者拔牙的风险及防治”专题。
4.2.3 术后 （1）嘱患者留院观察1h，确定无明显出血后方可离开。（2）由于β受体阻滞剂和硝酸酯类药物合用可能会造成患者出现体位性低血压，故在术后一定嘱患者缓慢站立离开椅位。（3）注意药物之间的相互作用，如：非甾体抗炎药、青霉素、四环素、甲硝唑和抗凝药之间的相互作用，应避免同时使用配伍禁忌的药物。
4.3 非感染性心脏病患者拔牙出现风险的处理 如果患者出现乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等心肌梗死前兆症状时［1］，则应及时停止手术操作并调节椅位至患者舒适的位置（通常是半坐位），松解患者衣领保持气道畅通，同时为患者吸氧（保持4～6L/min的氧气吸入）。经过以上处理若患者症状并未缓解，则可以使用1～2个单位（15min内最大计量是3个单位）自备的硝酸甘油喷雾或片剂，如果在给药后的2～3min患者不适症状仍存在，应考虑采用硝酸甘油的其他给药方式，同时建立静脉通路，监测患者的重要体征并联系急诊科医生，按照急诊科医生的指导进行操作，并随时准备陪同患者转入急诊［9］。
参考文献略
引用或转载请注明出处！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
