专栏贾卫滨谈心电图诊断心衰五鉴别 [复制链接]

通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，并提出了“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。前文介绍了左心、右心及全心功能不全的心电图表现，接下来将分两部分对其他情况进行说明。

r波递增不良的rS波与QS波的关系

例1，患者男性，63岁，因发作性胸闷、气喘2个月，加重1小时于年8月6日入院，吸烟史30年。入院体检：血压/80mmHg，脉搏次/分。端坐呼吸位，双肺闻布满湿啰音，双下肢轻度压凹性水肿。入院后辅助检查：心电图V1、V2呈rS波，V3～V5呈QS波，V6呈rs波，V4、V5ST段抬高，前壁电活动障碍，提示节段收缩丧失，形成室壁瘤可能（图1）。肌酸激酶（CK）87U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）14U/L，NT-proBNP为.8pg/ml。8月7日行超声心动图检查：左心房内径40mm，左、右心室内径分别为56mm、21mm，LVEF11%，节段性室壁运动异常，左心房室大，左心功能降低，心包积液。

出院诊断：冠心病，陈旧性局限前壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）。

图1.例1患者的心电图。

由图1可以发现rS波与QS波的关系：V1～V5呈现rS、QS波，LVEF明显降低，NT-proBNP升高，说明r波递增不良（rS）的意义接近QS波，且r波振幅度越小（胚胎r波），rS波越接近或等同QS波的意义，均能提示心肌储备功能不良，有时并不需要严格区分，这也是r波递增不良新概念内容之一。

如何通过心电图蜘丝马迹鉴别心力衰竭或呼吸衰竭

例2，患者女性，77岁，因反复胸闷、气喘30余年，加重1小时于年9月13日入院。患者有脑梗死病史，无冠心病病史。入院体检：血压85/52mmHg，脉搏次/分。双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，心律绝对不整，双下肢无水肿。NT-proBNP为.4pg/ml，肌钙蛋白I浓度0.6ng/ml，血气分析提示2型呼吸衰竭。

入院心电图（图2A）：快速心房颤动，间歇性预激综合征。呈现非预激综合征图形的部分原始导联：V2、V3呈Rs波，无r波递增不良。

经抗生素控制感染及对症治疗3天气急好转、呼吸衰竭消失后，再次描记心电图（图2B）：窦性心律，预激综合征右侧旁道型（B型），存在“掉头”现象（主波V5掉头）。超声心动图提示，心脏各房室大小及比例正常，LVEF79%，舒张功能不全；X线胸片提示双肺纹理增重，肺气肿征像，排除心力衰竭。

出院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD，急性加重期），呼吸衰竭（2型）；心律失常，阵发性心房颤动，间歇性预激综合征B型。

图2.例2患者的心电图（A：入院当天；B：入院3天）。

例2患者以胸闷、气喘加重1小时入院，通过心电图呈现的非预激综合征图形部分原始导联查看V2、V3呈Rs波（箭头示），没有r波递增不良（rS）表现，可排除心力衰竭引发的呼吸困难，应考虑肺源性症状，这与遂后的辅助检查结果高度一致。

尚需补充两点：（1）B型预激综合征图形类似LBBB，虽然也有“掉头”现象（图2B主波V5掉头），但同样不适合诊断心力衰竭；（2）例2需排除急性冠脉综合征等疾病引起的新发急性心力衰竭，因急性心力衰竭发生时心电图可以不出现“掉头”现象。

贾卫滨，主任医师，现任医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大医院特邀访问学者，中国*理学会会员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中*等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中*急救新技术、有机磷农药中*致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。

获*队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。

相关链接：

贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象

贾卫滨谈心电图诊断心衰（二）：左心功能不全的心电图表现

贾卫滨谈心电图诊断心衰（三）：右心功能不全的心电图表现

贾卫滨谈心电图诊断心衰（四）：全心功能不全的心电图表现