巨细胞性心肌炎（GCM）和心脏结节病（CS）均可导致炎症性心肌病，患者可表现为心力衰竭和心律失常。近期，Circulation报道了一则病例，患者最初心外淋巴结活检显示非干酪性肉芽肿，与CS一致，几周后，病情迅速发展至失代偿期，心内膜心肌活检证实为GCM。下面小编带大家详细了解该病例，并就相关知识点进行总结。
病例介绍
患者男性59岁，因头晕、乏力2周就诊，既往有高血压病史。心电图提示高度房室传导阻滞伴间歇性完全性心脏传导阻滞（图1）。入院时肌钙蛋白I为3.11ng/mL（参考范围：0.00~0.04ng/mL），B型利钠肽为52pg/mL，心脏超声结果提示射血分数为62%。冠状动脉造影和莱姆病血清学检查未见异常。心脏磁共振成像（图2）显示钆延迟强化弥漫性累及右心室，右心室射血分数为39%。于是患者接受了起搏器植入治疗，但起搏阈值较高，之后患者症状略好转，遂出院。
图1完全性心脏传导阻滞合并交界性逃逸、电轴左偏和右束支传导阻滞
图2右心室弥漫性钆延迟强化，提示右心室壁不规则增厚，左心室相对较少
一周后，患者门诊查PET-CT显示弥漫性右心室炎症、斑片状左心室受累和纵隔淋巴结高代谢，提示存在病变（图3）。医院没有PET心肌放射性示踪剂，故未进行PET显像评估心肌灌注。随后的淋巴结活检显示非干酪性肉芽肿，与心脏结节病（CS）一致（图4A），因此推荐患者就诊结节病专科。但两天后出现严重的乏力和呼吸困难。
图3PET-CT：两心室均表现为弥漫性斑片状高代谢，右心室的弥漫性受累较多。这些发现与活动性心肌炎一致。检查还发现多个高代谢、未肿大的淋巴结，主要见于右侧气管旁区
复查心脏超声射血分数为20%，左心室轻度扩大（左心室舒张末期内径5.8cm）；肌钙蛋白I为65.99ng/mL；B型利钠肽为17.46pg/mL；右心导管测充盈压正常，心脏指数严重降低（1.72L/min/m2）；乳酸升高（2.4mmol/L）；因此患者接受经股动脉球囊反搏治疗。急诊心肌活检显示广泛的巨细胞性心肌炎（GCM）（图4B）。患者开始接受环孢素和类固醇治疗，并被列入心脏移植名单（图4C），于住院的第7天接受了心脏移植手术。因患者存在血小板减少因此给予胸腺球蛋白抑制剂1mg/kg治疗。他克莫司在移植后第7天达到治疗水平。维持治疗方案：他克莫司（目标浓度10-15ng/mL）、吗替麦考酚酯（2g/d）和泼尼松逐渐减量。移植后第16天第二次常规心肌活检显示巨细胞性心肌炎（GCM）复发（约2/5样本）（图4D），移植后的心脏功能和血流动力学正常。根据活检结果，胸腺球蛋白抑制剂增加到3mg/kg，吗替麦考酚酯增加到3g/d，他克莫司水平短暂减量至8.6ng/mL，同时泼尼松减量（20mg至17.5mg）时，心肌活检再次提示巨细胞性心肌炎（GCM）复发，因此患者接受了类固醇冲击治疗，并再次逐渐减量。移植后的心脏功能和血流动力学仍然正常。
图4心内膜心肌活检最终诊断巨细胞性心肌炎。A，淋巴结。符合结节病的非干酪性肉芽肿性炎症，微生物的特殊染色均为阴性。B，广泛的心肌细胞损害，早期肉芽组织，大量嗜酸性粒细胞以及多核巨细胞浸润。肉芽肿和纤维化消失。C、心脏外植体。广泛的心肌细胞损伤或肉芽组织替代，大量嗜酸性粒细胞和多核巨细胞浸润。肉芽肿消失。部分区域（左心室后壁）透壁性浸润。左右束支都有受累。D，同种异体心脏移植活检显示复发的巨细胞性心肌炎（GCM）。心内膜有心肌细胞损伤的小病灶，多核巨细胞，大量嗜酸性粒细胞与复发的GCM相一致。
临床回顾
巨细胞性心肌炎巨细胞性心肌炎（GCM）是罕见且常致命的自体免疫性心肌疾病，年由Saltykow首次提出，GCM发生率约为0.%~0.%。20世纪50年代末，GCM和心脏结节病被组合在一起，GCM和肉芽肿性心肌炎两个术语被作者交替使用，用来描述存在多核巨细胞的心肌疾病。
病因及病理表现
GCM的病因尚不明确，存在感染、心肌缺血、酒精、药物高敏反应、*物接触、基因异常、代谢异常及自身免疫等多种病因学说。研究显示约20%的患者合并炎症性肠病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、重症肌无力等自身免疫性疾病。临床表现
GCM病程进展迅速，常表现为充血性心力衰竭，少数表现可能类似于急性心肌梗死或不明原因的心源性猝死。多中心GCM研究中，高达75%的患者表现为心力衰竭，14%表现为室性心动过速，6%表现为类似心肌梗死的综合征，5%表现为房室传导阻滞。诊断
心脏磁共振成像由于其高准确性、可重复性、无创性等优点已逐渐成为心肌炎诊断中高灵敏度和特异性的工具，有助于鉴别急性与慢性心肌炎及心肌梗死。另外由于其对心肌炎诊断的高特异性，心脏核磁还可对心内膜活检进行组织定位。2年美国心脏病协会（AHA）等联合制订了心内膜活检在心血管疾病中应用的评估指南，其中提及有巨细胞病*性心肌炎的常见临床表现案例应接受心内膜活检，为Ⅰ类推荐：疑诊心肌炎，合并不能解释的、新发生的心力衰竭，持续时间＞2周而＜3个月，伴有左心扩大、室性心律失常或房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度），常规治疗1~2周仍无效果者。
GCM典型的组织病理特征是显著的肌细胞坏死及由大量的T淋巴细胞、多核巨细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞组成的多病灶或弥散性的炎症细胞浸润，可能没有显著的肉芽肿形成。因其是一种侵入性的有创检查，有死亡及穿孔的风险，因此，风险和成本必须与早期治疗的潜在效益相权衡。鉴别诊断
根据GCM的主要特征，鉴别诊断包括巨细胞的心肌损害，如感染性疾病，全身肉芽肿病变和异物巨细胞反应等。心内膜活检很难将GCM与心脏结节病与淋巴细胞性心肌炎区分开来。在GCM中，巨细胞通常位于炎症的边缘，嗜酸性粒细胞更为常见，而心脏结节病的特点是非干酪样肉芽肿，巨细胞通常位于卵泡肉芽肿的中心，纤维化更为常见。组织学上，淋巴细胞性心肌炎和GCM均显示心肌淋巴细胞浸润与相关的心肌细胞坏死。GCM通常因其典型的巨细胞未出现在样本中而被误诊为淋巴细胞性心肌炎，因此反复的心肌活检或多点取材很有必要。治疗
GCM患者病情进展迅速，死亡率极高。多中心GCM研究和小型回顾性研究表明，以环孢霉素为基础的激素联合免疫抑制剂能减少心肌炎症，改善临床结果，接受激素联合免疫抑制剂的患者出现症状后平均生存期可延长达12.3个月。而突然停止免疫抑制剂可导致复发性、致命性GCM。左心室辅助装置、双心室辅助装置、人工心脏及体外膜肺氧合可以作为心脏移植的桥梁。
年国际GCM登记的63例患者中，34例接受了心脏移植，9例患者在平均3.7年的移植术后随访中死亡（3年死亡率为15%），术后有9例（26%）经心内膜活检诊断GCM复发，因此尽管移植术后可能出现GCM复发，心脏移植仍然是目前唯一有效的长期治疗方法。因此临床上发现不明原因、病情进展迅速且常规治疗效果差的心力衰竭、心律失常患者，尽早行心内膜活检，有助于早期诊断、治疗，为心脏移植提供更充足的时间。
总结
尽管GCM罕见，但在所有不明原因的心力衰竭患者中都应被考虑，尤其是在年轻人中。阴性的心内膜心肌活检不应该排除本病诊断，非侵入性检测如心脏核磁可能对诊断或心内膜活检有引导作用。GCM早期诊断是关键，有针对性的免疫抑制治疗可能会显著改变临床病程。尽管GCM在联合免疫抑制方面的前景看起来比一般情况下更有利，但对GCM的认识仍然存在很多不足。
来源
1.CaoJ,SchwartzYY,LomasneyJW,NarangA,OkwuosaIS,AveryR,PassmanRS,CooperLTJr,VorovichE.ACaseofRapidlyProgressingGranulomatousMyocarditis:WhatIstheDiagnosis?CircHeartFail.Mar8:CIRCHEARTFAILURE120800.2.张成双,姜雅秋,王伟,邵望舒.巨细胞心肌炎研究进展[J].中国老年学杂志,,38（05）:-.3.妥少勇,崔丽,迟红玉,柴苗苗,郭兆增,李阳春,曹月娟.误诊为病*性心肌炎的巨细胞性心肌炎一例[J].中国心血管杂志,,25（05）:-.4.林雪,孙洋,荆志成,徐希奇.心肌炎与炎症性心肌病：深入认识病理机制不断提升诊治水平[J].中华心血管病杂志,,49（01）:6-11.
作者：宋医院推荐阅读
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